Epiduralt blodplaster til løsning af postdural punkturhovedpine (PDPH)

Utilsigtet duralpunktur er den mest almindelige (rate 1 ud af 50-250 på de fleste obstetriske hospitaler) og, uden tvivl, vigtig komplikation ved epidural indsættelse. Efter brud på duraen med en 16-18 gauge epidural nål hos voksne patienter i alderen 18-60 år er forekomsten af ​​postdural punkturhovedpine (PDPH) 80-90%. Denne hovedpine er ofte alvorlig eller invaliderende, markant postural og af mindst flere dages varighed. Tilknyttede symptomer omfatter kvalme og opkastning, høreforstyrrelser og okulære symptomer. PDPH interfererer ofte med interaktion mellem mor og spædbarn ved at begrænse eller forhindre ambulation, og i nogle tilfælde begrænser det den nybagte mor til sengen i liggende stilling. Det er en væsentlig årsag til øget arbejdsbyrde for pleje- og anæstesipersonale og til længerevarende indlæggelse. Utilsigtet duralpunktur og PDPH kan også sjældent også være forbundet med anden morbiditet, såsom kranienerveparese (III, IV, V, VI, VII, VIII) smerter og dysæstesi; og subduralt hæmatom. Dødsfald er blevet rapporteret efter hjernestammens "koning" efter langvarig lavt intrakranielt tryk hovedpine. Ubehandlet kan hovedpinen blive kronisk og vare ved i måneder eller endda år.

Mekanismen af ​​PDPH er ikke klart forstået, selv om det er i overensstemmelse med lavt intrakranielt tryk hovedpine. Selvom billeddiagnostiske undersøgelser understøtter, at den udløsende begivenhed er tab af cerebrospinalvæske (CSF), er mængden af ​​tab ikke direkte relateret til risikoen for hovedpine. Ændringen i intrakraniel CSF-dynamik med reduktion af tryk anses for at være vigtigere. Reduktion i CSF-trykket kan være påvirket af en række faktorer, herunder volumenet af det lumbale subarachnoidale CSF-kompartment, hastigheden af ​​CSF-tab og genopfyldning og bevægelsen af ​​CSF i forbindelse med patientpositionering. Ændringshastigheden af ​​intrakranielt CSF-tryk kan være mere relevant end det specifikke trykniveau, hvilket forklarer den pludselige indtræden af ​​hovedpine (medieret af vasodilatation), når patienten indtager den oprejste stilling, og hydrostatiske kræfter omfordelter intrakraniel CSF til det spinale CSF-kompartment.

Af proceduremæssige faktorer, der er forbundet med svigt af EBP, er det ikke klart, om mængden af ​​injiceret blod er relevant. På trods af 40 års klinisk brug er det stadig usikkert, hvor meget blod der skal indsprøjtes, og hvor meget blod, der skal indsprøjtes, varierer. Et tilsyneladende forhold mellem volumen og effektivitet er blevet fremført, hovedsageligt baseret på de historiske træk ved EBP. Injektionen af ​​autologt blod blev første gang foreslået af Gormley i 1960, inspireret af hans indtryk (som siden har vist sig at være fejlagtig), at dural punktering ledsaget af "blodtryk" var mindre tilbøjelig til at resultere i hovedpine. Han hævdede 100% helbredelse med 2-3 ml blod injiceret i 8 patienter. I 1970 og 1972 beskrev DiGiovanni et al to serier på i alt 108 patienter, for hvem et større volumen på 5-10 ml blod førte til permanent helbredelse på 90%. I 1974 blev et gennemsnitsvolumen på 10 ml sagt at have helbredt 182 ud af 185 patienter, hvor volumener mindre end 10 ml syntes at være mindre succesfulde. Taivainen et al kunne ikke påvise nogen fordel med 15 ml i forhold til 10 ml, idet volumenet blev valgt i henhold til patientens højde. Crawford beskrev sin erfaring med EBP i 1980. Han startede med 6-15 ml blod hos 16 patienter og rapporterede et tilbagefald af PDPH inden for 2 dage hos en tredjedel af patienterne. En gentagen EBP med 20 ml helbredte alle 4 af disse, hvilket førte til, at han skiftede til rutinemæssig administration af 20 ml. De næste 100 patienter fik 17-20 ml, med 'total succes' hævdet hos 80 ud af 83 givet 20 ml. Det er dog nu kendt, at en så høj succesrate kan have afspejlet en utilstrækkelig varighed og kvalitet af opfølgningen. Crawford gennemgik yderligere erfaringer med EBP i 1985 og hævdede, at fuldstændig og permanent lindring blev opnået hos 91 %, når 20 ml blod blev injiceret, og 83 %, hvis der blev brugt mindre volumener. Crawfords indflydelse var sådan, at denne anbefaling om at bruge op til 20 ml autologt blod i løbet af de sidste 20 år har været fast praksis. Yderligere støtte til brugen af ​​større mængder blod kom fra en serie af Brownridge. Han fandt ud af, at 10 ml eller mindre blod gav permanent lindring hos kun 75 %. Derudover en klinisk og billeddiagnostisk undersøgelse af Szeinfeld et al. rapporterede, at et gennemsnit på omkring 15 ml (interval 12-18 ml) var vellykket og resulterede i gennemsnitlig segmental spredning af blod over 9 (interval 7-14) spinalsegmenter. In vitro er EBP i stand til at tamponere op til 40 mm Hg tryk efter dural punktering med små spinalnåle, selvom det er mindre effektivt, når der laves hul med en Tuohy-nål. Masseeffekten af ​​EBP forsvinder efter et par timer, selvom fokal koagel kan forblive klæbende til duraen i det subaraknoideale rum.