Эпидуральная пломбировка кровью при разрешении постдуральной пункционной головной боли (ППГБ)

Случайный прокол твердой мозговой оболочки является наиболее частым (частота 1 на 50-250 в большинстве акушерских стационаров) и, возможно, важным осложнением эпидурального введения. После прокола твердой мозговой оболочки эпидуральной иглой 16-18 калибра у взрослых пациентов в возрасте 18-60 лет частота постпункционной головной боли (ППГБ) составляет 80-90%. Эта головная боль часто сильная или выводящая из строя, выраженная постуральная и длящаяся, по крайней мере, несколько дней. Сопутствующие симптомы включают тошноту и рвоту, нарушение слуха и глазные симптомы. ПГБ часто мешает взаимодействию матери и ребенка, ограничивая или препятствуя передвижению, а в некоторых случаях она приковывает новорожденную мать к постели в положении лежа на спине. Это серьезная причина увеличения рабочей нагрузки сестринского и анестезиологического персонала и длительной госпитализации. Случайная пункция твердой мозговой оболочки и ППГБ также редко могут быть связаны с другими заболеваниями, такими как паралич черепных нервов (III, IV, V, VI, VII, VIII), боль и дизестезия; и субдуральная гематома. Сообщалось о смертельных случаях после «конусообразования» ствола головного мозга после продолжительной головной боли низкого внутричерепного давления. Без лечения головная боль может стать хронической и сохраняться в течение месяцев или даже лет.

Механизм ППГБ до конца не ясен, хотя он согласуется с головной болью низкого внутричерепного давления. Хотя визуализирующие исследования подтверждают, что провоцирующим событием является потеря спинномозговой жидкости (ЦСЖ), объем потери не имеет прямого отношения к риску головной боли. Более важным считается изменение внутричерепной динамики ЦСЖ при снижении давления. На снижение давления ЦСЖ может влиять ряд факторов, в том числе объем поясничного субарахноидального компартмента ЦСЖ, скорость потери и пополнения ЦСЖ, а также движение ЦСЖ, связанное с положением пациента. Скорость изменения внутричерепного давления спинномозговой жидкости может иметь большее значение, чем конкретный уровень давления, что объясняет внезапное начало головной боли (опосредованное вазодилатацией), когда пациент принимает вертикальное положение и гидростатические силы перераспределяют внутричерепную спинномозговую жидкость в спинномозговой компартмент.

Из процедурных факторов, которые связаны с неудачей EBP, неясно, имеет ли значение объем вводимой крови. Несмотря на 40 лет клинического использования, остается неясным, сколько крови вводить, и практика варьируется. Очевидная взаимосвязь между объемом и эффективностью обсуждалась, главным образом, на основании исторических особенностей EBP. Инъекция аутологичной крови была впервые предложена Гормли в 1960 году, вдохновленным его впечатлением (поскольку оно оказалось ошибочным) о том, что пункция твердой мозговой оболочки, сопровождаемая «кровопусканием», с меньшей вероятностью приведет к головной боли. Он заявил о 100% излечении при введении 2-3 мл крови 8 пациентам. В 1970 и 1972 годах DiGiovanni и соавт. описали две серии из 108 пациентов, у которых больший объем 5-10 мл крови приводил к стойкому излечению в 90%. В 1974 г. сообщалось, что средний объем 10 мл вылечил 182 из 185 пациентов, при этом объемы менее 10 мл оказались менее успешными. Taivainen et al. не смогли обнаружить каких-либо преимуществ при использовании 15 мл по сравнению с 10 мл, поскольку объем выбирался в соответствии с ростом пациента. Кроуфорд описал свой опыт EBP в 1980 году. Он начал с 6-15 мл крови у 16 ​​пациентов и сообщил о рецидиве ППГБ в течение 2 дней у трети пациентов. Повторное введение 20 мл EBP вылечило все 4 из них, что привело к переходу на рутинное введение 20 мл. Следующие 100 пациентов получили 17-20 мл, при этом «полный успех» был зафиксирован у 80 из 83 пациентов, получивших 20 мл. Однако в настоящее время известно, что такой высокий показатель успеха мог отражать неадекватную продолжительность и качество последующего наблюдения. Кроуфорд проанализировал дальнейший опыт ЭБП в 1985 году, заявив, что полное и постоянное облегчение было достигнуто в 91% случаев при введении 20 мл крови и в 83% случаев при использовании меньших объемов. Влияние Кроуфорда было таково, что в течение последних 20 лет эта рекомендация использовать до 20 мл аутологичной крови вошла в практику. Дальнейшая поддержка использования больших объемов крови пришла из серии Браунриджа. Он обнаружил, что 10 мл или менее крови дают стойкое облегчение только в 75% случаев. Кроме того, клиническое и визуализирующее исследование, проведенное Szeinfeld et al. сообщили, что в среднем около 15 мл (диапазон 12-18 мл) были успешными и приводили к среднему сегментарному распространению крови по 9 (диапазон 7-14) сегментов позвоночника. In vitro ЭАД способна тампонировать давление до 40 мм рт.ст. после пункции твердой мозговой оболочки маленькими спинальными иглами, хотя менее эффективна при выполнении отверстия иглой Туохи. Масс-эффект EBP исчезает через несколько часов, хотя фокальный сгусток может оставаться спаянным с твердой мозговой оболочкой в ​​субарахноидальном пространстве.