慢性身体疾患を持つプライマリケア患者のうつ病に対するセルフケア介入の有効性 (DIRECT-sc)

参考文献/引用については主任研究者に連絡してください。

1. 主な研究上の質問と仮説 我々は、地域に住む 40 歳以上のうつ病患者を対象に、サポートなしのセルフケア介入と比較して、うつ病に対する電話ベースのサポート付きセルフケア介入の有効性を測定する RCT を実施することを提案する (プライマリケア環境における慢性身体疾患の併存。

健康政策に関連する実用的な試験を実施することを提案します。 これに合わせて、「実際の」実装で使用されるものと同様の募集と介入の提供の方法を作成するよう努めます。

すべての結果は、介入の終わり（6か月）に評価されます。 医療サービスの利用に対する介入の影響は、この時間枠内では見られない可能性があるため、6 か月と 12 か月の両方で利用とコストを評価します。

主な研究課題: 6 か月のフォローアップでの抑うつ症状の重症度によって評価された、サポートされている介入とサポートされていない介入の有効性は?

二次的な研究課題:

1. 介入は以下にどのような影響を及ぼしますか (特に明記しない限り 6 か月時点): 自己申告による健康関連サービスの利用。 12 か月での医師と病院のサービスの利用と費用。一般的な健康状態;うつ病の診断と治療;不安症状の重症度;活性化と自己効力感;健康行動（運動、社交および余暇活動、喫煙と飲酒、服薬遵守）;セルフケアツールの使用;介入に対する患者の満足度は？
2. 一次性うつ病の転帰に対する介入の効果は、以下によって媒介されますか?セルフケアツールの使用。活性化;自己効力感;または健康行動？
3. 介入の有効性は、次のベースライン変数によって異なりますか?身体的健康（身体機能、多発性疾患、慢性疼痛）;メンタルヘルス（重度のうつ病、併存する不安、アルコール乱用、軽度の認知障害）;活性化のレベル;自己効力感のレベル;プライマリケアクリニックの種類;研究へのFPの関与;慢性疾患のセルフケアへの家族の関与。無作為化の日付、およびスクリーニングと無作為化の間の経過時間。

記述的なリサーチクエスチョン:

1. 最も具体的で感情的なサポートを提供する家族や友人のセルフケアのサポートについて、患者はどのような認識を持っていますか?
2. かかりつけの医師 (FP) は、セルフケア介入と、患者の抑うつ症状に関して提供された情報についてどのような認識を持っていますか?

1.1。 この試験の結果はどのように使用されますか? この試験は、ケベックの都市部でモデル化された、カナダの医療に適用できるように設計された介入を提案しています。 この研究では、参加型研究モデルと統合された知識の翻訳のいくつかの側面を使用します。これには、高齢化とメンタルヘルスに関する国および地域の利害関係者からの入力とフィードバックが含まれます。 さまざまな利害関係者グループのメンバーである諮問委員会が形成されました: 高齢者のメンタルヘルスのためのカナダ連合、精神疾患ケベックへの行動。 試験の前、試験中、および試験後に、これらの個人およびグループから意見を求めます。これは、国、州、および政府の利害関係者に提出する結果を実施するために、共同で開発された戦略的行動計画で結果を最適に使用することを目的としています。カナダ全土の地域レベル。

2. 試験デザイン 試験デザインは、CONSORT 基準、実践的試験の CONSORT 拡張、および行動試験のガイドラインに準拠しています。 この試験は、うつ病に対する電話ベースのサポート付きセルフケア介入とサポートなしのセルフケア介入を比較した、個別に無作為化された単一盲検の実用的な試験です。

患者は、さまざまなモントリオール地域のさまざまなプライマリ ケア環境 (家庭医療グループ、CLSC、単独および小グループの診療を含む) から募集されます。 この試験の実用的な性質に合わせて、スクリーニング/紹介のオプションは柔軟であり、次のものが含まれる場合があります。1) 待合室またはその他のスクリーニング方法。 2) プロバイダーの紹介。 [9 月に、パイロット調査に参加した FP と他のスクリーニング方法について話し合うフォーカス グループを実施する予定です。] 適格な被験者は、研究が提示される研究助手との対面会議に招待され、患者は同意書に署名するように招待されます。 ベースラインのインタビューはインフォームド コンセントに従い、患者は 2 つの治療グループのいずれかに無作為に割り付けられます。 フォローアップのインタビューは、無作為化の 3 か月後および 6 か月後に実施されます。

2.2 参加者

2.2.1 診療所の募集 セント メアリーズ リサーチ センターから実際に移動できる距離にあるモントリオール地域の家庭医療診療所の、目的のある、便利なサンプルが作成されます。これは、以下の一般的な種類の診療からの代表を目的としています: CLSC、家庭医療グループ、その他グループ練習、ソロ練習。 クリニックのディレクターおよび/または個々の医師は、参加への関心を決定するためにアプローチされます。

2.2.2 患者の包含および除外基準

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2.2.3 患者の募集 患者は次の 4 つのステップで募集されます。1) 潜在的に適格な患者の紹介。 2) スクリーニング面接; 3) 採用会議。 4) 無作為化。 （詳細は主任研究者にお問い合わせください）。

2.3 計画された治験介入

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2.4 無作為化方法 クラスターではなく個別に患者を無作為化します (例: FP による)。 パイロット研究での経験に基づいて、2 つの介入グループ間の汚染は最小限であり、介入に関する患者と FP 間の相互作用はほとんどないと予想されます。 患者は、クリニック/FPおよび募集方法（スクリーニングと紹介）によって層別化された無作為化を使用して、実験的および対照介入に無作為化されます。 各階層内で、2 または 4 のランダム ブロック サイズを使用して、1:1 の割り当て比率でランダム化シーケンスが作成されました。 SAS ソフトウェア バージョン 9.3 を使用して、患者を生成し、2 つのグループのいずれかにランダムに割り当てました。 電子的または電話ベースの無作為化方法は、患者の自宅で行われることが多い対面面接の状況では適切ではありません。 したがって、計画されたランダム化割り当ては、患者の書面による同意に続いて、ベースライン インタビューを管理する RA に密封された不透明な封筒で提供されます。 密封された封筒はインタビューの完了後に開封され、患者には適切な材料のパッケージが提供されます (直接、または密封された宅配便で)。 患者が同意しない場合、または面接が完了しない場合 (患者が会議に出席しない、または電話面接に対応できない場合)、封筒は同じ階層内の次の患者に使用されます。

2.5 偏見の防止 グループ割り当てを研究するために被験者またはその FP を盲目にすることはできません。 ただし、患者の評価は可能な限り盲検化されます。フォローアップの面接担当者は、被験者の研究グループについて知らされず、コーチや FP との接触もありません。 面接官はまた、患者が受けた介入の種類に関する情報を漏らさないように特に要求します.

2.6 治療期間 サポートされている介入は、無作為化から最大 6 か月間提供されます。

2.7 フォローアップの頻度、期間、および方法 参加者は、電話インタビューを使用して、登録後 3 か月および 6 か月にフォローアップされます。

2.8 一次および二次アウトカム測定

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2.9 患者の測定 次の 5 つの場合に患者データを収集します。 2) ステップ 2 で、適格性を電話でスクリーニングします。 3) ベースライン面接時。および 4-5) 3 か月および 6 か月の電話フォローアップ面接で。 （ベースライン、アウトカム、および治療措置のプロセスの詳細については、主治医に連絡してください）。

2.9.1 コーチング介入のアドヒアランス サポート付きセルフケア アームでは、コーチ ログと 3 か月および 6 か月の要約からのデータを使用して、患者が介入プロトコルを遵守しているかどうかを調べます。 コーチは、試行および完了したすべてのコンタクト、完了したコンタクトの長さ、対象トピック、セルフケア介入による患者の進捗状況、推奨するツール、および発生した問題を記録します。 無作為化の 3 か月後と 6 か月後に、コーチは各患者について、これまでにコーチが推奨した特定のツールと、患者が使用したツールを要約します。

また、コーチが介入プロトコルを順守しているかどうかも測定します。 コーチの連絡先は、定性分析と介入の忠実度の監視のために記録されます。 コーチ トレーナーは、研究用に開発された尺度を使用して、記録されたセッション (患者ごとに 2 セッション) の 20% のランダム サンプルを評価することにより、これらの介入の完全性を監視する責任があります。 50 の評価の無作為サンプルが選択され、次のタイプの呼び出しのそれぞれについて合計 5 つの呼び出しが含まれます。

2.10 質的データ収集とサンプルサイズ 6 か月のフォローアップインタビュー中に、セルフケアプログラムで最も気に入った点と改善できる点について、患者に自由回答式の質問をします。 プロセス要因が介入の有効性にどのように影響したかを説明するのに役立つように、40 人の患者の音声記録されたインタビューのサンプルが選択され、転写および分析されます。ポジティブなセルフケア体験をサポートするプロセスの概要を説明します。 セグメンテーションの原則を使用して、介入に満足した患者を 2 つのグループ (介入の種類ごとに 1 つのグループ) で構成し、介入に満足しなかった患者を 2 つのグループ (介入の種類ごとに 1 つのグループ) で構成します。

6 か月の時点で、参加者は、慢性的な身体疾患および/または気分の管理に最も関与している家族または友人を指名するよう招待されます。 患者が同意した場合、この患者の連絡先情報を収集します。 特定された家族に、構造化されたインタビューへの参加への招待状と、同意書のコピー 2 部、および前払いの返信用封筒を郵送します。 最初の郵送から 3 週間後に 1 回のリマインダー メールが送信されます。 研究助手が電話でフォローアップし、同意書を返す家族との 1 時間の電話インタビューをスケジュールします。 約 30 人の患者が家族の連絡先情報を提供し、約 10 人の家族が参加に同意すると推定されます。 現在、この研究プログラムの次の段階を準備しているため、これらの構造化されたインタビューにより、研究者は家族や友人がうつ病のセルフケアツールを使用している人々のサポートの源になり得る方法を探ることができます. 同意書と面接ガイドは、倫理委員会によって承認されます。

2.11 定量的データのサンプルサイズ ターゲットサンプルサイズは、2 つの腕のそれぞれについて 100 です。 6 か月間の減少率が 20% であると仮定すると、各アームに 125 人の患者を採用し、合計サンプル数は 250 になります。 この 6 か月の各グループのサンプル サイズ n=100 は、5% の有意水準 (両側検定) で、少なくとも 0.4 の効果サイズを検出するのに十分な検出力 (>80%) を与えます。プライマリアウトカムPHQ-9、およびその他の継続的なスケールアウトカム。 コーエンは、そのような効果の大きさを小から中程度と考えています。

バイナリ二次結果 (例: 「最悪のシナリオ」（つまり、2 つの割合のうちの 1 つが 50% に等しい）では、各グループの 100 人の患者のサンプルサイズは、15% の差を検出する検出力が 60% になります。 5% の有意水準での 2 つの比率の間。 2 つの比率が 50% 未満であると想定されるため、検出力は増加します。 パイロット調査に基づくと、これらの割合のほとんどは 10% から 30% の間で変動する可能性があります。 たとえば、パイロット研究では、6 か月での大うつ病の割合は 23% であり、同じ 15% の違いを検出する検出力は 66% になります。 6 か月でアルコールを大量に使用する割合は 13% であり、同じ 15% の違いを検出する検出力は 77% になります。

サンプルサイズの計算は、その層化において保守的です (つまり、 診療所内の無作為化、募集方法（スクリーニングまたは紹介）、およびデザインの縦断的側面（ベースライン、3か月および6か月での反復測定）は考慮されていません。 ただし、分析段階では両方の側面が考慮されます。その結果、差異を検出する検出力は、上記の計算よりも高くなるはずです。

2.12 計画された募集率とフォローアップのための損失の可能性率 250 人のサンプルが 8 か月間、週平均 7 ～ 8 人の患者で募集されます。 主要なアウトカムの最大減少率は 20% と推定されます。 私たちのパイロット研究では、6 か月での離職率は 55/63 (13%) でした。

2.13 提案された定量分析

メジャーの欠損データの処理 欠損項目の割合が 25% を超えないことを条件として、検証済みのすべてのスコアが比例配分されます。 項目の 25% 以上が欠落している場合、スコアは欠落として扱われます。 SF-12 スコアには、より複雑なスコアリングが含まれます。データが欠落している場合は、単純な代入アルゴリズムが適用されます。 カテゴリ変数の欠損値の割合が 1% を超えない場合、モーダル値による代入が実行されます。 欠損値のパーセンテージが 1% を超えるカテゴリ変数の場合、「欠損」は変数の追加レベルとして定義されます。

主要な研究課題: 6 か月のフォローアップでの抑うつ症状の重症度に関して評価された、サポートされている介入とサポートされていない介入の有効性は? 2つの研究グループを直接比較した後、事前に指定された重要な共変量で臨床的に関連する可能性のあるベースラインの不均衡を調査します. ベースラインの不均衡が発生した場合、顕著な患者の特徴が共変量として適切な回帰モデルに含まれます。 これは、CONSORT ガイドラインの推奨事項と一致しており、特に Altman を参照してください。

主要アウトカム PHQ-9 (6 か月時点でのうつ病の重症度) は、患者レベルで測定される連続変数であり、患者は診療所および FP 内にクラスター化されます。 治療群と対照群の比較は、線形混合モデルに基づいて行われます。これにより、クリニックとFP効果をランダム効果（ランダム切片）として扱うことにより、RCTのマルチレベル構造をモデル化できます。

ドロップアウト (3 か月および 6 か月) の特性の記述的分析を実行して、欠損値のメカニズムを調査し、無作為欠損 (MAR) 仮説を評価しようとします。

この主要な結果の分析は、治療意図 (ITT) によって行われます。 ただし、厳密な ITT 分析を行うのは難しい場合があります。たとえば、予備データでは、かなりの割合の患者が 6 か月の評価の前に脱落することが示唆されています (各グループで約 20%)。 欠損データの問題に対処するための主な方法は、逆確率加重 (IPW) アプローチです。 IWP を実装するには、利用可能なすべての結果情報を使用する予定です。

IPW アプローチの選択は、いくつかの理由に基づいています。 これらのうち、私たちの状況で最も重要なことは、IPW が必要とする仮定が少ないということです。 実際、IPW では、個人が完全なケースである確率のモデルが必要です。対照的に、MI では、観測されたデータが与えられた場合に欠損データの分布のモデルが必要になります。

2 つの感度分析が実施されます。1) 利用可能なデータのみの分析 (6 か月での結果変数の完全な情報) 2) 利用可能な患者情報を使用した MI。 10 個の代入データ セットの結果が結合されます。 MAR仮説が正しい場合、MIは偏りのない結果をもたらすことに注意してください。

IPW と MI はどちらも、研究グループやその他の患者の特徴を予測因子とする予測モデルに基づいています。 ベースラインの患者変数を使用して、このモデルを開発します。

結果では、テストの実際の p 値と効果サイズの 95% の信頼区間を報告することに注意してください。

二次調査質問 1: 介入は、次の結果 (特に指定されていない限り 6 か月) にどのような影響を及ぼしますか?一般的な健康状態;うつ病の診断と治療;不安症状の重症度;活性化と自己効力感;健康行動（運動、社交および余暇活動、喫煙と飲酒、服薬遵守）;セルフケアツールの使用;介入に対する患者の満足度は？ 5 つの主な副次的結果を選択しました。 これらの分析では、欠損データを処理するための主なアプローチとして完全なデータのみを考慮します。 ベースラインの不均衡は、主要な結果と同様に処理され、同じ変数リストに合わせて調整されます。

全体的なコストの結果については、12 か月間の総コストを使用します。 治療群と対照群を比較するために、費用データの歪んだ打ち切られた性質を考慮した回帰モデル (一般化線形モデル、条件付き密度推定、ハードル モデルなど) を使用します。 他のすべての主要な副次的結果 (すべて継続的) は、主要な結果 (線形混合モデル) と同じ方法で分析されます。

残りの副次的結果については、探索的で柔軟なアプローチを採用します。 たとえば、臨床的に解釈可能な次元を求めてこれらの結果の主成分分析（PCA）を検討し、要約（二次）結果として使用できるスコアを定義します。

二次研究問題 2: 一次うつ病の転帰に対する介入の効果は、以下によって媒介されますか? セルフケア ツールの使用。活性化;自己効力感;または健康行動？ Van der Weele と同僚によって開発されたアプローチを使用して、主要な結果に対する全体的な影響が、関心のある媒介変数の変化によって媒介される程度を推定します。 これらの方法は、潜在的結果 (反事実) 理論と逆確率加重限界構造モデルに基づいており、無作為化の構造を維持しながら媒介効果を推定できます。 簡単に言えば、各メディエーターと無作為化の関数として、結果の限界構造モデルが構築されます。 無作為化された介入の制御された直接効果、つまり、メディエーターを一定に保つ介入の効果は、このモデルから容易に推定できますが、さらなる仮定の下では、いわゆる「自然な」間接効果、つまり、個々のメディエーターも推定できます。

二次調査質問 3: 介入の有効性は、次のベースライン変数によって異なりますか?身体的健康（身体機能、多発性疾患、慢性疼痛）;メンタルヘルス（重度のうつ病、併存する不安、アルコール乱用、軽度の認知障害）;活性化のレベル;自己効力感のレベル;プライマリ ケア クリニックの種類;研究へのFPの関与;慢性疾患のセルフケアへの家族の関与。無作為化の日付、およびスクリーニングと無作為化の間の経過時間。

この分析では、欠損データを処理するための主なアプローチとしてのみ、完全なデータを考慮します。 また、ベースラインの不均衡は、主要な結果と同様に処理され、同じ変数リストに合わせて調整されます。

最も重要であると考えられる事前に指定された修飾子変数について、サブグループ分析を実行します。 残りの共変量は回帰に導入され、対応する治療との相互作用効果がテストされます。 有意な (p< 0.1) 相互作用を持つ共変量については、層別分析を行います。

2.14 提案された分析頻度 結果の中間分析は実施されない。 実験群と対照群のベースライン特性 (年齢、性別、PHQ-9 スコア、慢性疾患) を監視し、偶然に発生する可能性のある重要な不均衡を検出して修正します。

2.15 計画されたサブグループ分析 サブグループ分析では、年齢、教育レベル、うつ病の診断、認知障害、および慢性疾患のセルフケアによる家族のサポートの認識という 5 つの選択された修飾子の役割を調べます。 [修飾子としての性別の重要性にもかかわらず、研究に登録された男性のサンプルが少ないため、性別によるサブグループ分析は計画していません。]

• 年齢 40 歳から 54 歳、55 歳から 64 歳、65 歳以上の年齢層では、サポート付きの介入はサポートなしの介入と同等の効果があると仮定しています。 私たちの知る限り、年齢自体がセルフケア介入の有効性を変更するという証拠は今のところありません。 私たちのパイロット研究では、年齢は PHQ-9 スコアの改善と関連していませんでした。

次の患者の特徴を持つ参加者の間では、サポートされている介入がサポートされていない介入よりも効果的であると仮定します。

• うつ病の診断 うつ病のセルフケア介入の効果の違いに関する先行研究は、大うつ病の診断が介入のより大きな効果と関連することを示唆しています。 Gellatly によるメタアナリシスは、既存のうつ病患者 (リスクのある患者と比較して) を対象とした RCT がより大きな有効性と関連していることを発見しました。 Jerant は、慢性疾患を自己管理するための患者の自己効力感を高めるための介入を研究し、抑うつ症状が強い人ほど自己効力感の向上を経験する可能性が高いことを発見しました。 次のサブグループを分析します：大うつ病、軽度うつ病、どちらでもない。
• 高等教育レベル 高等教育を受けた参加者は、介入からより多くの恩恵を受けると仮定しています。 教育を受けていない人ほど、セルフケア介入を中止する割合が高くなります。 糖尿病患者の抑うつ症状に対して看護師が実施した最小限の心理的介入では、介入が高学歴の人にのみ有効であることがわかりました。 次の教育サブグループを分析します: 大学、高校、高校未満)
• 認知障害の欠如 認知障害のある人は、セルフケア資料を理解するのがより困難になる可能性があります。 私たちのパイロット研究では、認知障害が大きいほど、PHQ-9 の結果が改善されませんでした。 BOMC スコアが 5 ～ 9 の参加者を調べます (対 5 未満)。
• 慢性疾患のセルフケアによる家族のサポートの認知度が高まる。 慢性疾患のセルフケアを行っている家族や友人からより頻繁に支援を受ける参加者は、介入からより多くの恩恵を受けると仮定しています。 慢性的な身体疾患の自己管理に関する研究では、社会的支援とセルフケア、特に糖尿病と食事行動との間に正の関係があることがわかっています。 私たちのパイロット研究では、患者の行動ツールの使用は、うつ病の介入に対する家族/友人からの支援に関する患者の報告と、日常生活の道具的活動の支援に関する家族/友人の報告と正の関連があることがわかりました。 5 つのセルフケア活動 (健康的な食事、運動、投薬、症状の監視、医療) における 1 週間あたりの平均頻度によって定義される 3 つのサブグループを調べることを提案します: 1) まったくない、2) めったにない日、 3) 何日も - ほぼ毎日。

追加の潜在的な修飾因子は、セクション 2.15、二次研究質問 3 で説明されているように、探索的手法を使用して分析されます。 ）、併存する不安、アルコール乱用、活性化のレベル。自己効力感のレベル;プライマリケアクリニックの種類;研究へのFPの関与;無作為化の日付、およびスクリーニングと無作為化の間の経過時間。

2.16 提案された質的分析 詳細については主任研究者に連絡してください。

3 治験の管理 詳細については主治医に問い合わせてください。

3.1 倫理的問題 Tri-Council Policy Statement および Plan d'action ministériel en éthique de la recherche et en intégrité scientifique の関連ガイドラインに従って、研究プロトコル、同意手順、およびフォームは、機関の研究倫理委員会に提出されます。 患者の識別子は、分析のためにデータベースに入力する前に削除されます。

患者と接触するスタッフと研修生は、自殺傾向、重度のうつ病、認知障害など、研究参加者の潜在的なリスクを特定するように訓練されます。

自殺傾向。 うつ病患者は、調査面接（スクリーニング面接を含む）またはコーチとの接触中に自殺念慮を持ち出すことがあります。 スタッフ（インタビュアーまたはコーチ）は、そのような場合にフォローアップし、患者がこれらの考えに基づいて行動する意図または計画を持っているかどうかを判断するように訓練されています. 患者が自殺念慮に基づいて行動する意図を表明した場合、スタッフは次のことを行います。

1. 対象者の気持ちを FP に伝えてもよいか尋ねます。 被験者が同意した場合は、FP オフィスにすぐに連絡します。
2. 被験者が研究心理学者と話したいかどうかを尋ねます (3.1 を参照)。 被験者が同意した場合、被験者の連絡先情報が研究心理学者に提供され、24 時間以内にフォローアップされます。
3. すべての被験者には、セント メアリー病院の緊急精神科看護師の電話番号と、Suicide Action Montreal のホットラインの番号が提供されます。 被験者はこれらの番号を使用するよう奨励されます。

スクリーニング面接で特定された自殺計画のある被験者は、研究から除外されます。 フォローアップ中に自殺計画のある被験者は、研究から除外されます。

憂鬱症。 研究への登録時に重度の抑うつ症状 (PHQ-9 スコア 20 以上) を有する被験者については、次のプロトコルに従います。

1. 被験者は、重度の抑うつ症状があることを知らされ、かかりつけの医師に相談するように勧められます。
2. 被験者が同意した場合、FP に通知され、予約が手配されます。と
3. 対象者には、聖マリア病院の緊急精神科看護師の電話番号が提供されます。

認識機能障害。 電話スクリーニング面接中の認知障害のある被験者については、次のことを行います。

被験者の記憶障害の可能性を FP に知らせてもよいかどうか尋ねます。 被験者が同意した場合、FP事務局に通知されます。