クロピドグレルのアドヒアランスを改善するためのハイブリッド効果実施研究

I. 仮説と具体的な目的

主な目的は、タイプ 1 ハイブリッド有効性/実施研究を実施し、PCI 後のクロピドグレルに対する患者のアドヒアランスを向上させるための、成功裏に試験的に実施された証拠に基づく多面的介入の有効性をテストすることです。 提案された研究では、PCI処置後の退役軍人を対象とした実証に基づいた多面的介入が成功裏に実施され、クロピドグレルの服薬アドヒアランスが改善され、これらの患者の出血、心筋梗塞、脳卒中、死亡率が減少し、費用対効果が高いという仮説が検証される。 提案された介入は、慢性治療モデルに基づいており、研究者のパイロット作業に基づいて構築されるほか、退役軍人局のすべてのカテーテル検査室で統一されたカテーテル検査手順報告ツールである退役軍人局の CART-CL も活用されます。 この研究は、到達範囲、有効性、導入、実施、維持という要素で構成される REAIM フレームワークを使用して評価されます。 この介入では、患者教育、カテーテル検査室の臨床医と患者/外来患者の薬局チームとの連携、自動音声応答 (IVR) 技術による遠隔モニタリングなど、これまでに成功した介入の要素が適応されます。 このタイプ I ハイブリッドの有効性/実施研究は、通常の治療と比較して、6 か月間あたり 1 施設あたり平均 90 人の患者を対象に、介入にランダム化された 16 施設でテストされます。

具体的な目的:

1. 退院時と長期追跡調査中の両方で、クロピドグレルのアドヒアランスを強化するためのVA PCI施設(n=20)における現在の実践を評価する。
2. ランダム化された段階的なウェッジ試験デザインで、4 つのロールアウト段階 (各ロールアウト中に 4 か所) を通じて合計 16 か所の施設で多面的介入を実施する。
3. 半構造化インタビューを通じて各展開段階での介入実施に対する障壁と促進者を評価し、各展開段階から学んだ教訓を次の展開段階に組み込む。
4. 退院時のクロピドグレル充填およびクロピドグレル遵守（主要アウトカム）を改善するための、成功裏に実施された証拠に基づく多面的介入と通常のケアの有効性を判定する。
5. 出血、心筋梗塞、脳卒中、死亡率の複合心血管エンドポイント（副次的アウトカム）を減少させるための、成功裏に実施された証拠に基づく多面的介入と通常のケアの有効性を判定する。
6. 通常のケアと比較して、実証に基づいた多面的な介入が成功裏に実施された場合の段階的な費用対効果を評価する。

II.背景と意義:

研究者らは、PCI後のクロピドグレルアドヒアランスを改善するための介入の試験的実施に成功した。 研究者らは、患者が退院時にクロピドグレルの処方箋を満たすかどうかを評価する、CART-CL 内に統合されたソフトウェア アプリケーションを開発しました。 クロピドグレルが充填されなかった場合は、患者に連絡して薬剤充填の障壁を特定した。 追跡調査中、患者に自動電話が送信され、服薬遵守の重要性について教育し、補充期限前にクロピドグレルを補充するよう注意を促しました。 このソフトウェア アプリケーションは、PCI を受けたパイロットに登録された 15 人の患者全員と、2 つの VAMC で退院時にクロピドグレルを補充したかどうかを特定することに成功しました。 自動通話に関する定性的インタビューでは、すべての患者が補充リマインダーメッセージが役に立ったと回答しました。 参加者の大多数は、メッセージや研究への参加による教育/サポートが役に立った、または他の人にとっても役立つと感じたと回答しました。 数人の患者は、メッセージが他の薬を補充することや、他の薬について明確な質問をするよう思い出させることもサポートしていると共有しました。 パイロットの成功に続き、調査員の次のステップは、介入の有効性をテストし、さまざまな退役軍人施設全体での実施プロセスを研究することです。

研究者らは、これまでの研究と文献からの証拠に基づいて、臨床情報システムを使用して証拠に基づく質の向上を促進するフレームワークである慢性治療モデル（CCM）に基づいた介入を開発しました。 研究者らは、CART-CL、IVRテクノロジー、患者の自己管理、およびチームベースのケアを活用して、活性化された患者と積極的な臨床チームの間の効率的で生産的な相互作用を促進し、クロピドグレルのアドヒアランスを向上させます。 さらに、介入の構成要素は、クロピドグレルの早期中止につながるとして患者が強調した理由の多くに直接対処します。

この研究は、服薬アドヒアランスの改善に関する現状の知識をさまざまな方法で改良するものです。 まず、服薬アドヒアランスの改善に効果的であることが個別に示されている複数の介入を組み合わせ、患者が特定したクロピドグレル非アドヒアランスの原因に対処します。 第二に、この介入は、安定した慢性疾患（高血圧など）を持つ患者のみに焦点を当ててきたこれまでのアドヒアランス介入とは対照的に、新たな状況（つまり、PCI後に退院し外来治療に移行する患者）に焦点を当てている。 研究者らのグループなどによるこれまでの研究では、ACS直後の期間、より一般的には入院患者から外来患者への移行期が、服薬アドヒアランスにとって特に「脆弱な期間」であることが示唆されている。 しかし、これまでの介入はこの状況を具体的にターゲットにしていませんでした。 第三に、この研究の標的薬剤は短期的な効果が実証されており、アドヒアランスを遵守しないと直ちに有害な結果（ステント血栓症など）が生じる可能性があります。 これまでの研究は、服薬遵守を怠ると短期的ではなく長期的に問題が生じる薬剤（高血圧症の治療薬など）に焦点を当ててきました。 第 4 に、この研究では既存のリソース (VA 電子医療記録と統合された心臓データ システム、VA の薬剤師、患者と連携したケア チーム) を活用して介入を実施し、より広範な実施の実現可能性を高めています。 以前のアドヒアランス介入には一般に多大な追加リソースが必要であり、品質改善介入の大部分は研究プロジェクトの終了後は継続されません。 この提案は、介入を成功させるには複数の証拠に基づく要素が必要であり、実施計画を念頭に置いて設計されていることを実証することで、服薬アドヒアランスに関する現在の知識を拡張するものです。 最後に、この研究はタイプ I ハイブリッド実装研究として実施されているため、実装プロセスに関する広範な研究が含まれています。これにより、実装科学への貢献がもたらされ、介入が効果的であることが判明した場合にはより広範な普及が促進されます。

さらに、この研究は実装科学に 2 つの重要な貢献をします。 まず、調査員は、形成的評価および総括的評価で使用するために、構造化調査である組織変革準備性評価 (ORCA) を統合します (詳細は評価計画で説明します)。 ORCA は以前に心理測定的に検証され、実装の有効性を予測することがわかっています。 ただし、実装をサポートするツールとしてはこれまでテストされていませんでした。 この調査の結果は、ORCA が他の実装プロジェクトをサポートするために使用できるかどうか、またどのように使用できるかを理解するのに役立ち、調査のためのユーザーの資料に貢献します。 第二に、研究者らは、革新的な研究デザイン、ランダム化されたステップウェッジデザイン、および組み込みの反復形成的評価を使用して、後続のコホートの施設での介入の実施をガイドしています。 研究者が知る限り、計画された形成的評価を伴うこの種の反復的なロールアウト設計は、有効性と実装のハイブリッド研究では使用されていません。 それが計画どおりに機能し、初期のコホートから有用な形成的評価結果が得られる場合、それはハイブリッド設計の重要な適応を表す可能性があります。

退役軍人の患者ケアに関しては、介入が成功すれば、患者が抗血小板薬を処方どおりに日常的に服用できるようになり、クロピドグレルの服薬アドヒアランスが向上すること、クロピドグレルの服薬遵守がPCI後の心血管疾患の罹患率と死亡率の減少に関連していることによる退役軍人の心血管ケアの質の向上、患者とのコミュニケーションにクリニック訪問ではなく電話や遠隔モニタリングを使用することによるケアの効率化が期待できる。 この研究では、VA が全国的に認められたリーダーである自動薬局システムと遠隔監視技術を活用します。 さらに、この研究は重要な知識のギャップ（つまり、PCI後のクロピドグレル薬のアドヒアランスを改善する方法）に対処するものであり、その結果は他の慢性心血管薬のアドヒアランスを改善するための将来の介入に情報を提供することができます。 最後に、この研究は既存の人員/スタッフと現在の国内プラットフォーム (つまり、CART-CL および PACT チームレット) を使用して実施されるように設計されているため、他の退役軍人医療センターや退役軍人にも一般化可能です。