連続TAPブロック - 痛みと血漿LAレベル

はじめに 末梢神経ブロックの使用は、過去 20 年間でますます一般的になってきました。 解剖学的ランドマークベースの技術、末梢神経刺激装置、または超音波誘導技術を使用することで、新しい適応症と患者の合併症のリスクの両方を備えた新しいタイプの神経ブロックが可能になりました。 腹横筋平面 (TAP) ブロックは、前腹壁の神経を含む新しく開発されたブロックです。 主要な腹部手術と婦人科手術の両方を受けている患者を含む最近公開された臨床試験では、マルチモーダル術後疼痛治療の一部としてこの技術で有望な結果が実証されています。 利用可能な研究の結果を要約した最近のレビュー記事がありました。 このレビュー記事では、TAP ブロックに使用される方法を簡単にまとめています。 術後疼痛に対する TAP ブロックの効果に関する臨床研究は、体系的に検索され、レビューされました。 TAP ブロックの将来の評価と使用に関する提案が議論されました。 McDonnell と O'Donnell は最近、プティ三角を介して配置された一連の TAP ブロックが、主要な腹部手術の術後の痛みを軽減するのに効果的であることを発見しました。 Hebbard は、臍の上の手術のために肋骨下斜めアプローチから TAP ブロックを配置することを提案しています。 臍上開腹術を受けた患者におけるTAPブロックによる術後鎮痛に関する私たちの個人的な経験は、Dr.

ヘバードの意見。 これが、この研究のために、肋骨下斜めアプローチを介してTAPカテーテルを患者に配置することを提案する理由です. 腹部手術後の痛みは、主に腹壁の切開によるものです。 腹壁と神経供給の解剖学がよく説明されています。 前腹壁には、中央および外側のコンポーネントがあります。 中央の腹壁は、腹直筋を含む直腸鞘と関連する筋膜鞘で構成されています。 側壁は、外腹斜筋、内腹斜筋、腹横筋、およびそれらの筋膜鞘で構成されています。 皮膚、筋肉、頭頂腹膜を含む前腹壁への感覚供給は、下胸部神経 6 本と第一腰神経の前枝に由来します。 神経は、腹横筋筋膜面と呼ばれる内腹斜筋と腹横筋の間の外側筋膜面を通過します。 これらの神経は、ダブル ポップ テクニックまたは超音波を使用した腹横筋プレーン ブロックを利用してブロックできます。 予備的なボランティアおよび死体研究では、TAP ブロックが胸部下部 6 および第一腰部腹部求心性神経の皮膚感覚ブロックを引き起こす可能性が実証されています。

肝切除、肝移植、ホイップル手術などの主要な腹部手術を受ける患者の術後鎮痛は、麻酔学会で議論されている問題です。 硬膜外鎮痛は、ほとんどの主要な腹部手術における術後疼痛管理の最良の方法として広く受け入れられていますが、肝臓または膵臓の切除を受ける患者における硬膜外カテーテルの安全性は争われています。 術後の凝固障害は、肝臓の切除を受けたすべての患者である程度発生し、切除された肝臓の量に直接相関しており、特にカテーテルの除去により、患者は脊髄血腫を発症するリスクがあります。 凝固障害は、膵臓癌および閉塞性黄疸の患者にもある程度存在するため、これらの患者における硬膜外カテーテルの安全性については議論の余地があります。 ＴＡＰブロックの間、比較的血管領域に大量の麻酔薬が注入されるので、毒性の可能性が存在する。 最近の 2 つの研究では、標準的な局所麻酔量を使用した TAP ブロック後のリドカインとロピバカインの血清レベルが調査され、潜在的な全身毒性と一致する血清レベルが発見されました。 ただし、連続 TAP ブロック中の血清局所麻酔薬レベルに関する文献はありません。 血清リドカイン血漿レベルは、この手順の患者安全データを提供するために、術後に断続的な局所麻酔ボーラスを使用して、または使用せずにTAPブロックを受けるように無作為化された患者で測定されます。 目的: 術後 3 日目までの継続的な腹横筋平面ブロックの実行により、患者の術後疼痛スコアが減少し、主要な腹部手術に必要な静脈内モルヒネの量が減少するかどうかを判断し、血漿リドカインレベルを定量化する。 仮説 リドカインによる連続 TAP ブロックを受けた患者は、TAP カテーテルを介してプラセボを受けた患者と比較して、術後の PCA モルヒネの使用量が少ない。 方法 施設内倫理委員会の承認に続いて、主要な腹部手術を受ける 40 人の患者 (数は以前の同様の研究に従って選択された) が、0.5 ～ 1.0% の術後間欠注入による TAP ブロックに無作為に割り当てられます。 リドカイン vs TAP ブロックとプラセボの術後断続的注入 (すなわち. 生理食塩水）。 すべての患者は標準的な全身麻酔を受け、すべての患者は当院で現在の術後鎮痛薬の標準治療を受けます。これは、補助薬と組み合わせた静脈内モルヒネ PCA ポンプです。 痛み、鎮静、および吐き気の存在と重症度は、グループの割り当てを知らされていない研究者によって評価されます。 これらの評価は、TAP 封鎖の 24、48、72、および 96 時間後に調査員の 1 人によって行われます。 視覚的アナログスコアを使用して、安静時および運動時の痛みを評価します。 鎮静スコアは、覚醒またはアラート = 0、静かに覚醒 = 1、眠っているが容易に覚醒 = 2、深い睡眠 = 3 に割り当てられます。 鎮静は、任意の時点で 0 より大きい鎮静スコアの存在として定義されます。 吐き気は、レスキュー制吐薬の投与によって定義されます。 24、48、72、および 96 時間でのモルヒネ必要量は、すべての患者について評価されます。 また、患者が必要とした可能性のある追加の投薬、最初の排便までの時間、最初の動員までの時間、退院日、および創傷感染、イレウス、局所麻酔薬の毒性、またはカテーテル脱臼などの合併症を評価します。 片側切開を有するすべての患者は、外科医によって術中に配置された TAP カテーテルを受け取ります。 直接視覚化の下で、外科医は最初に腹横筋の筋肉層を閉じます。

次に、標準的な神経ブロック カテーテルを腹直筋頭側から切開部まで経皮的に挿入します。 次に、カテーテルを第 12 肋骨の境界に沿って斜め方向に配置し、さらに組織を切開することなく、切開が許す限り先端を外側に配置します。 次に外科医は、カテーテル上で内腹斜筋の筋層を閉じ、3 番目の層で外腹斜筋と皮下組織を閉じてから皮膚を閉じます。 カテーテルは、すべての神経カテーテルを固定するために使用する特殊なテーピング システムを介して皮膚に固定されるため、カテーテルを皮膚に縫合する必要がなくなり、閉塞のリスクが生じます。 外科的切開が正中線を横切り、両側性である場合、外科医は、上記の方法で 2 番目の TAP カテーテルを反対側に配置します。 私たちの術後疼痛レジメンには以下が含まれます。 すべての患者は、静脈内モルヒネ PCA ポンプである当院の現在の標準治療を受けます。 さらに、患者は画期的な用量の静脈内投与を受けることができます。 モルヒネ すべての患者は補助薬を注文します。

TAP カテーテルへの注入に関して、すべての患者は、リドカイン (麻酔科医の裁量で 0.5 ～ 1.0%) またはプラセボの断続的なボーラスを TAP カテーテルに注入します。 片側切開の患者の場合、20～40 ml のボーラスを 4 ～ 8 時間ごとにポンプで注入します。 1 時間あたり 1 ml の KVO レートが実行されます。 カテーテルを両側に配置する必要がある場合は、2 つ目のカテーテル用に 2 つ目のポンプを設定します。 このポンプは同じ設定で設定されます。つまり、4 ～ 8 時間ごとに 20 ～ 40 ml の溶液が供給されます。 手術後 30 分、および手術後 3 日間、毎日 1 回の局所麻酔薬またはプラセボ ボーラスの直前と 30 分後に、すでに配置されている静脈内ラインから血漿リドカイン レベルの血液をサンプリングします。 TAP カテーテルは、術後 3 日目の朝、約 72 時間後に抜去します。