非侵襲的出生前検査への患者のインフォームド アクセスの確保 (NEST)

無細胞胎児 DNA スクリーニングとも呼ばれる非侵襲的出生前遺伝子検査 (NIPT) は、出生前ケアの提供を劇的に変えました。 NIPT の前に、胎児の異数性のリスクは、従来のスクリーニング、最も一般的には母体血清スクリーニング (MSS、例えば四重スクリーニング) を使用して評価されました。 MSS はトリソミー (T) 21、T13、および T18 のリスクに関する情報を提供しましたが、MSS の使用は多くの偽陽性結果をもたらし、明確にするために羊水穿刺または絨毛膜絨毛サンプリングが必要でした。 これらの診断手順による医原性流産のリスクは低いですが、この結果の可能性は、医療提供者と患者が出生前の遺伝的リスクと評価についてどのように考えるかの主要な要因です。 NIPT は、この長年のパラダイムを大きく変えました。 一般的な常染色体異数性をスクリーニングする場合、NIPT は診断的ではありませんが、MSS よりも低い偽陽性率と偽陰性率で精度が向上します。 従来のスクリーニングとは異なり、NIPT は、性染色体異数性 (SCA)、微小欠失、および胎児の性別の存在など、通常のスクリーニングの一部としてこれまでにない情報を提供します。 NIPT を全エクソームシーケンシングと組み合わせて利用し、無数の胎児ゲノムバリアントを検出する機能がすでに存在しますが、その多くは重要性が不明です。 NIPT がスクリーニングできる状態のリストは急速に拡大しており、その統合のための証拠に基づく戦略が開発および実施される速度を上回っています。

妊娠中の親は、NIPT を使用するかどうか、およびその選択に起因する出生前ケアの決定にどのように対処するかなど、NIPT について十分な情報に基づいた決定を下す準​​備ができている必要があります。 一部の人にとっては、NIPTからの情報は、追加の検査を受け、重篤で生命を脅かす可能性のある状態の子供の誕生に備えるか、診断検査によって状態が確認された場合に妊娠を終了するかの決定を通知する場合があります. これは出生前検査のすべての形態に当てはまりますが、NIPT は、患者がほとんど知らない可変的な表現型の重症度を持つ一連の状態に関する情報を提供するため、この意思決定プロセスに独特の課題を提示します (例: ターナー症候群、クラインフェルター症候群) ）、および未決定の重要性のマーカーに関する情報を提供します。 従来のスクリーニングと同様に、これらの所見のそれぞれについて偽陽性または偽陰性の結果が出る可能性があります。 さらに、NIPT から得られた情報は、望ましくない、または予想外の可能性がある母性または父性要因を特定することにより、意図しない結果をもたらす可能性があります。 以前の研究では、妊娠中の親は、従来の出生前遺伝子スクリーニングおよび診断検査 (このドキュメントの残りの部分では「出生前検査」と略す) をナビゲートする際に、正確で偏りのない情報と意思決定のサポートを得るために、すでに多くの課題に直面していること、およびその結果が示されています。陽性の検査結果に対する準備ができていないこと。 この状況は、NIPT の導入によって悪化しており、その拡大とともに悪化するでしょう。 当初、NIPT は産科集団のサブセット、つまり母体の高齢または生殖歴のために異数性のリスクが高いと考えられる女性に適応されました。 現在、NIPT は一般の産科集団が一次検査として使用できるようになっています。 臨床医は、他の出生前検査オプションと比較したNIPTの利点と欠点について、妊娠中の患者に個別のカウンセリングを提供する必要があります. このプロセスの一環として、患者がこの情報を、親子関係、障害、および終了に関する目標、価値観、信念のコンテキストに配置するのを支援する必要があります。 米国では毎年 400 万人以上の女性が出生前ケアを受けており 10、出生前遺伝カウンセラー (GC) や母体胎児医学の専門家 (MFM) がこの需要を満たすのに十分ではないことを考慮すると、結果として生じる課題の大きさは明らかです。出生前ケアへのアクセスの障壁により、すでに産科の転帰が悪化している都市環境。 医療専門家がこの前例のない課題にどのように対応するかは不明です。

現在の状況は、患者に NIPT の選択肢を紹介し、その使用に関する意思決定を容易にするために、産科 (OB) の一次提供者に大きな負担をかけています。 すでに、GC や MFM の関与の有無にかかわらず、NIPT を注文する OB プロバイダーの数が増えています。 このように、差し迫った臨床上の問題が浮上しています。NIPT の効果的かつ個別化された教育と意思決定支援において OB プロバイダーを導くエビデンスに基づくツールが不足しています。 今日まで、介入の焦点は、出生前遺伝子評価について患者と OB 提供者を独立して教育するための意思決定支援およびその他の教育リソースの開発にありました。 これらのツールは、情報を伝え、ある程度の意思決定支援を提供します。ただし、それらは、臨床訪問中にそのような情報を交換する動的な相互作用に対処していません。 私たちの最近の研究から得られたデータは、これらの戦略が、患者と OB プロバイダーの間の効果的な共有意思決定 (SDM) の議論をどのように構築するかについて、十分なサポートやガイダンスを提供していないことを示しています。 現在の R21 からの作業を含む研究は、出生前検査オプションをナビゲートし、NIPT について情報に基づいた価値を反映した決定を下すために必要な情報とサポートを求める患者にとって、重要な障壁が存在することを示しています。 多くの女性は、T21 などの一般的な常染色体異数性に精通していますが、SCA に関する知識はほとんどなく、微小欠失症候群に関する知識は大幅に少なくなっています。 患者は、NIPT が検出できるさまざまな状態のそれぞれについて十分に学べる見込みに圧倒されます。 その結果、女性は、利用する出生前検査オプションがある場合、どのオプションを使用するかを決定するのに役立つ、確立された関係を持っている OB プロバイダーからのガイダンスにますます依存しています。 これらは、臨床現場で行われる重要な議論であり、教育モジュールと意思決定支援だけでは十分に置き換えることはできません。 OB 提供者にも障害が存在し、NIPT についてパーソナライズされた、効果的な、患者中心のカウンセリングを提供する方法について不確実性があると報告しています。さまざまな程度のヘルスリテラシーと遺伝的状態に関する知識、および親であること、障害、および妊娠中絶に関するさまざまな信念。 OB プロバイダーが使用する現在の教育およびカウンセリングの取り組みは、NIPT を検討している患者の自己報告された教育的ニーズおよび意思決定の好み、特に個人的な価値観に関連するものを満たしていない可能性があります。 さらに、特にNIPTがさまざまな表現型を伴う状態をますます特定しているため、妊娠中絶や乳児/子供の障害に関連するトピックについて話し合う際に、患者とプロバイダーの両方が否定的に判断されたりステレオタイプ化されることを懸念しています.

高品質でエビデンスに基づく出生前ケアの提供と NIPT へのアクセスは、患者が出生前検査の選択肢について十分な情報と価値観に基づいた選択を行うための情報とサポートを持っている場合にのみ実現します。 情報に基づいた意思決定と医療の質、アクセス、結果との関係を考えると、患者のニーズと優先事項、医療提供者が直面する日々の課題に対応する、効果的でエビデンスに基づくメカニズムを持つことが重要です。 NIPT に関する現在の科学的証拠と臨床診療ガイドライン。 プロバイダーは SDM プロセスによって患者をヘルスケアに関与させるべきであると認識されていますが、産科の実践の制約と課題の中でそのレベルのコミュニケーションを達成する方法は不明のままです。 したがって、この研究の目標は、患者の意思決定を支援するための NEST (NIPT Education Support-Port Tool) と呼ばれる証拠に基づくツールをテストするためのクラスター無作為化試験を実施することです。臨床遭遇。 研究者はまた、NIPTの継続的な開発によってもたらされる課題に対応する効果的な戦略を実施するための鍵となる、患者とプロバイダーの相互作用の側面を特定します。 私たちの仮説は、患者と医療提供者の間の動的な相互作用に焦点を当てることで、NEST は SDM プロセスをもたらし、その結果、NIPT について情報に基づいた選択を行う患者の能力を高め、それに関連する意思決定の対立を減らすというものです。選択。 この研究の期待される結果は、臨床的に関連するポイントオブケアツールであり、さまざまな患者グループとプロバイダーの間で利用でき、情報に基づいて患者の価値観と一致し、患者が意思決定を経験しない意思決定を容易にします。対立。

調査員は、1) 妊婦、2) 妊婦のパートナー、3) 出生前の医療提供者の 3 つのグループを募集します。 無作為化は、医療提供者のレベルで行われます。 妊娠中の女性は、出生前の医療提供者ごとに、NEST（介入）または通常のケア（対照）に無作為に割り付けられます。

研究者は、この研究の結果が、妊婦が個人および親としてのニーズと好みを反映した情報に基づいた選択を行えるようにすることで、最終的に出生前ケアの質の向上に貢献することを期待しています。 調査官はまた、OB プロバイダーが NIPT についての会話に近づくとき、より準備と自信を感じるようになると予想しています。