Zorgen voor geïnformeerde toegang van patiënten tot niet-invasieve prenatale tests (NEST)

Niet-invasieve prenatale genetische testen (NIPT), ook bekend als celvrije foetale DNA-screening, heeft de levering van prenatale zorg ingrijpend veranderd. Voorafgaand aan NIPT werd het risico op foetale aneuploïdie beoordeeld met behulp van conventionele screenings, meestal maternale serumscreens (MSS, bijv. de Quadruple-screening). Hoewel MSS informatie verstrekte over het risico op trisomie (T) 21, T13 en T18, leidde het gebruik ervan tot veel fout-positieve resultaten waarvoor vruchtwaterpunctie of vlokkentest nodig was om duidelijkheid te krijgen. Het risico op een iatrogene miskraam als gevolg van deze diagnostische procedures is laag, maar de mogelijkheid van dit gevolg is een belangrijke drijfveer voor de manier waarop zorgverleners en patiënten denken over prenataal genetisch risico en beoordeling. NIPT heeft dit aloude paradigma aanzienlijk veranderd. Hoewel NIPT niet diagnostisch is, biedt het een grotere nauwkeurigheid met lagere fout-positieve en fout-negatieve percentages dan MSS bij het screenen op veelvoorkomende autosomale aneuploïdieën. In tegenstelling tot conventionele screenings, biedt NIPT informatie die nooit eerder deel uitmaakte van routinematige screening, zoals de aanwezigheid van geslachtschromosomale aneuploïdieën (SCA's), microdeleties en foetale seks. Er bestaat al de mogelijkheid om NIPT te gebruiken in combinatie met volledige exome-sequencing om een ​​onbeperkt aantal foetale genomische varianten te detecteren, waarvan vele met onbepaalde significantie. De lijst met aandoeningen waarop NIPT kan screenen, groeit snel en is sneller dan de snelheid waarmee evidence-based strategieën voor de integratie ervan kunnen worden ontwikkeld en geïmplementeerd.

Aanstaande ouders moeten bereid zijn om weloverwogen beslissingen te nemen over NIPT, inclusief het al dan niet gebruiken ervan en hoe om te gaan met de prenatale zorgbeslissingen die uit die keuze voortvloeien. Voor sommigen kan informatie van de NIPT de beslissing ondersteunen om aanvullende tests te ondergaan en zich voor te bereiden op de geboorte van een kind met een ernstige, mogelijk levensbedreigende aandoening, of de zwangerschap te beëindigen als een aandoening door diagnostisch onderzoek wordt bevestigd. Hoewel dit het geval is geweest voor alle vormen van prenatale testen, vormt NIPT een unieke uitdaging voor dit besluitvormingsproces, omdat het informatie verschaft over een reeks aandoeningen met variabele fenotypische ernst waarmee patiënten weinig vertrouwd zijn (bijv. syndroom van Turner, syndroom van Klinefelter ), evenals het verstrekken van informatie over markers van onbepaalde betekenis. Net als bij conventionele screening bestaat de kans op een fout-positief of fout-negatief resultaat voor elk van deze bevindingen. Bovendien kan informatie verkregen uit NIPT onbedoelde gevolgen hebben door het identificeren van maternale of vaderlijke factoren die mogelijk ongewenst of onverwacht zijn. Eerdere studies hebben aangetoond dat aanstaande ouders al met een aantal uitdagingen worden geconfronteerd bij het verkrijgen van nauwkeurige, onbevooroordeelde informatie en beslissingsondersteuning bij het navigeren door conventionele prenatale genetische screenings en diagnostische tests (afgekort als "prenatale testen" in de rest van dit document) en de gevolgen van onvoorbereid zijn op een positief testresultaat. Deze situatie is verergerd met de introductie van NIPT en zal verslechteren met de uitbreiding ervan. Aanvankelijk was NIPT geïndiceerd voor een subgroep van de obstetrische populatie, namelijk vrouwen die een hoog risico op aneuploïdie hadden vanwege de gevorderde leeftijd van de moeder of reproductieve voorgeschiedenis. Nu komt NIPT beschikbaar voor gebruik door de algemene verloskundige populatie als primaire screening. Clinici zullen zwangere patiënten geïndividualiseerde voorlichting moeten geven over de voor- en nadelen van NIPT in vergelijking met andere prenatale testopties. Als onderdeel van dit proces zullen ze patiënten moeten helpen deze informatie in de context te plaatsen van hun doelen, waarden en overtuigingen over ouderschap, handicap en ontslag. De omvang van de resulterende uitdaging wordt duidelijk als je bedenkt dat jaarlijks meer dan vier miljoen vrouwen prenatale zorg krijgen in de VS10 en dat er niet genoeg prenatale genetische counselors (GC) of specialisten in maternale-foetale geneeskunde (MFM) zijn om aan deze vraag te voldoen, met name op het platteland. en stedelijke omgevingen die al te maken hebben met slechtere verloskundige resultaten als gevolg van belemmeringen bij de toegang tot prenatale zorg. Het is onduidelijk hoe de medische professie zal reageren op deze ongekende uitdaging.

De huidige situatie legt een zware last op primaire verloskundige (OB) aanbieders om een ​​grotere rol te spelen bij het introduceren van patiënten bij de mogelijkheid van NIPT en om de besluitvorming over het gebruik ervan te vergemakkelijken. Er zijn al steeds meer OB-aanbieders die NIPT bestellen, al dan niet met tussenkomst van een GC of een MFM, een trend die zich naar verwachting zal voortzetten met de voortdurende uitbreiding van NIPT.39 Er is dus een urgent klinisch probleem naar voren gekomen: er is een gebrek aan evidence-based hulpmiddelen om verloskundigen te begeleiden bij effectieve en geïndividualiseerde voorlichting en beslissingsondersteuning voor NIPT. Tot op heden lag de focus van interventies op de ontwikkeling van keuzehulpen en andere educatieve middelen om patiënten en verloskundige zorgverleners onafhankelijk voor te lichten over prenatale genetische diagnostiek. Deze tools kunnen informatie verstrekken en een zekere mate van ondersteuning bieden bij het nemen van beslissingen; ze gaan echter niet in op de dynamische interactie die leidt tot de uitwisseling van dergelijke informatie tijdens het klinische bezoek. Gegevens uit ons recente werk geven aan dat deze strategieën niet voldoende ondersteuning of begeleiding bieden voor het structureren van effectieve gedeelde besluitvormingsdiscussies (SDM) tussen de patiënt en de OB-aanbieder. Studies, waaronder werk van onze huidige R21, tonen aan dat er belangrijke barrières bestaan ​​voor patiënten die de informatie en ondersteuning zoeken die nodig zijn om hun prenatale testopties te navigeren en weloverwogen, waardereflectieve beslissingen te nemen over NIPT. Hoewel veel vrouwen bekend zijn met veel voorkomende autosomale aneuploïdieën zoals T21, hebben ze weinig kennis van SCA's en aanzienlijk minder kennis van microdeletiesyndromen. Patiënten zijn overweldigd door het vooruitzicht genoeg te leren over elk van de verschillende aandoeningen die NIPT kan detecteren. Als gevolg hiervan vertrouwen vrouwen steeds meer op begeleiding van OB-aanbieders met wie ze een vaste relatie hebben om te helpen bepalen welke prenatale testoptie eventueel moet worden gebruikt. Dit zijn belangrijke discussies die plaatsvinden in de klinische ontmoeting en die educatieve modules en keuzehulpen alleen niet voldoende kunnen vervangen. Er zijn ook belemmeringen voor OB-aanbieders, die aangeven dat ze onzeker zijn over hoe ze gepersonaliseerde, effectieve en patiëntgerichte counseling over NIPT kunnen bieden, met name onder omstandigheden van beperkte tijd, vergoeding voor counseling en middelen om te voorzien in de behoeften van een diverse populatie van patiënten met verschillende niveaus van gezondheidsvaardigheden en kennis van genetische aandoeningen, evenals verschillende opvattingen over ouderschap, handicap en zwangerschapsafbreking. De huidige voorlichtings- en begeleidingsinspanningen die worden gebruikt door OB-aanbieders voldoen mogelijk niet aan de zelfgerapporteerde onderwijsbehoeften en besluitvormingsvoorkeuren van patiënten die NIPT overwegen, met name die met betrekking tot persoonlijke waarden. Bovendien maken zowel patiënten als zorgverleners zich zorgen over het feit dat ze negatief worden beoordeeld of gestereotypeerd worden bij het bespreken van onderwerpen die verband houden met zwangerschapsafbreking en een handicap bij baby's/kinderen, vooral omdat NIPT steeds vaker aandoeningen identificeert met een scala aan fenotypes.

De levering van kwalitatief hoogwaardige, evidence-based prenatale zorg en toegang tot NIPT zal alleen plaatsvinden als patiënten informatie en ondersteuning krijgen om weloverwogen, op waarden gebaseerde keuzes te maken over hun prenatale testopties. Gezien de relatie tussen geïnformeerde besluitvorming en de kwaliteit, toegang en resultaten van de gezondheidszorg, is het van cruciaal belang om effectieve, op feiten gebaseerde mechanismen te hebben die inspelen op de behoeften en prioriteiten van patiënten, de dagelijkse uitdagingen waarmee aanbieders worden geconfronteerd, en de huidige wetenschappelijke bewijzen en klinische praktijkrichtlijnen over NIPT. Hoewel wordt erkend dat zorgverleners patiënten bij de gezondheidszorg moeten betrekken door middel van een SDM-proces, blijft het onbekend hoe dat niveau van communicatie kan worden bereikt binnen de beperkingen en uitdagingen van de verloskundige praktijk. Het doel van deze studie is dus om een ​​geclusterde, gerandomiseerde studie uit te voeren om een ​​evidence-based tool genaamd NEST (voor NIPT Education Support Tool) te testen om de besluitvorming van patiënten te ondersteunen, gericht op de communicatie die plaatsvindt in de klinische ontmoeting. De onderzoekers zullen ook aspecten van de interactie tussen patiënt en zorgverlener identificeren die essentieel zijn voor het implementeren van effectieve strategieën die reageren op de uitdagingen die de voortdurende ontwikkeling van NIPT met zich meebrengt. Onze hypothese is dat NEST, door zich te concentreren op de dynamische interactie tussen de patiënt en de aanbieder, zal resulteren in een SDM-proces dat op zijn beurt zowel het vermogen van de patiënt om een ​​geïnformeerde keuze te maken over NIPT zal vergroten als het daarmee samenhangende beslissingsconflict zal verminderen. keuze. Het verwachte resultaat van deze studie is een klinisch relevante point-of-care-tool die kan worden gebruikt door een diverse groep patiënten en zorgverleners om beslissingen te vergemakkelijken die weloverwogen zijn, in overeenstemming met de waarden van de patiënt en waarmee patiënten geen beslissingsdrang ervaren. conflict.

De onderzoekers rekruteren drie groepen: 1) zwangere vrouwen, 2) partners van zwangere vrouwen en 3) prenatale zorgverleners. Randomisatie vindt plaats op het niveau van de zorgaanbieder. Zwangere vrouwen worden per prenatale zorgverlener gerandomiseerd naar NEST (interventie) of gebruikelijke zorg (controle).

De onderzoekers verwachten dat de bevindingen van dit onderzoek uiteindelijk zullen bijdragen aan het verbeteren van de kwaliteit van prenatale zorg door zwangere vrouwen in staat te stellen weloverwogen keuzes te maken die hun behoeften en voorkeuren als individu en ouders weerspiegelen. De onderzoekers verwachten ook dat OB-aanbieders zich beter voorbereid en zelfverzekerder zullen voelen bij het naderen van gesprekken over NIPT.