Garantire l'accesso informato delle pazienti ai test prenatali non invasivi (NEST)

Il test genetico prenatale non invasivo (NIPT), noto anche come screening del DNA fetale libero da cellule, ha drasticamente alterato l'erogazione delle cure prenatali. Prima del NIPT, il rischio di aneuploidie fetali veniva valutato utilizzando screening convenzionali, più comunemente screening sierici materni (MSS, ad esempio lo screening quadruplo). Mentre MSS ha fornito informazioni sul rischio di trisomia (T) 21, T13 e T18, il suo uso ha portato a molti risultati falsi positivi che hanno richiesto l'amniocentesi o il prelievo dei villi coriali per chiarire. Il rischio di aborto spontaneo iatrogeno da queste procedure diagnostiche è basso, ma la possibilità di questa conseguenza è un fattore determinante nel modo in cui gli operatori sanitari e i pazienti pensano al rischio genetico e alla valutazione prenatale. NIPT ha cambiato in modo significativo questo paradigma di lunga data. Sebbene non sia diagnostico, il NIPT offre una maggiore accuratezza con tassi di falsi positivi e falsi negativi inferiori rispetto all'MSS durante lo screening per le aneuploidie autosomiche comuni. A differenza degli screening convenzionali, il NIPT fornisce informazioni mai viste prima come parte dello screening di routine, come la presenza di aneuploidie dei cromosomi sessuali (SCA), microdelezioni e sesso fetale. Esiste già la capacità di utilizzare NIPT in combinazione con il sequenziamento dell'intero esoma per rilevare un numero illimitato di varianti genomiche fetali, molte con significato indeterminato. L'elenco delle condizioni che il NIPT può esaminare si sta espandendo rapidamente e ha superato la velocità con cui le strategie basate sull'evidenza per la sua integrazione possono essere sviluppate e implementate.

I genitori in attesa devono essere preparati a prendere decisioni informate sul NIPT, incluso se usarlo e come affrontare le decisioni sull'assistenza prenatale che derivano da tale scelta. Per alcuni, le informazioni del NIPT possono informare la decisione di sottoporsi a test aggiuntivi e prepararsi alla nascita di un bambino con una condizione grave, potenzialmente pericolosa per la vita, o interrompere la gravidanza se una condizione è confermata da test diagnostici. Mentre questo è stato il caso di tutte le forme di test prenatale, il NIPT presenta sfide uniche a questo processo decisionale perché fornisce informazioni su una serie di condizioni con gravità fenotipica variabile di cui i pazienti hanno poca familiarità (ad esempio, sindrome di Turner, sindrome di Klinefelter ), oltre a fornire informazioni su marcatori di significato indeterminato. Come con lo screening convenzionale, esiste la possibilità di un risultato falso positivo o falso negativo per ciascuno di questi risultati. Inoltre, le informazioni ottenute dal NIPT possono avere conseguenze indesiderate identificando fattori materni o paterni che potrebbero essere indesiderati o inaspettati. Precedenti studi hanno dimostrato che i genitori in attesa affrontano già una serie di sfide per ottenere informazioni accurate e imparziali e supporto decisionale durante la navigazione di screening genetici prenatali convenzionali e test diagnostici (abbreviati come "test prenatali" nel resto di questo documento) e le conseguenze di non essere preparato per un risultato positivo del test. Questa situazione si è aggravata con l'introduzione del NIPT e peggiorerà con la sua espansione. Inizialmente, il NIPT era indicato per un sottogruppo della popolazione ostetrica, vale a dire le donne considerate ad alto rischio di aneuploidia a causa dell'età materna avanzata o della storia riproduttiva. Ora, il NIPT sta diventando disponibile per l'uso da parte della popolazione ostetrica generale come screening primario. I medici dovranno fornire consulenza personalizzata alle pazienti in gravidanza sui vantaggi e gli svantaggi del NIPT rispetto ad altre opzioni di test prenatale. Come parte di questo processo, dovranno aiutare i pazienti a collocare queste informazioni nel contesto dei loro obiettivi, valori e convinzioni su genitorialità, disabilità e licenziamento. L'entità della sfida che ne deriva diventa evidente se si considera che oltre quattro milioni di donne ricevono cure prenatali negli Stati Uniti ogni anno10 e non ci sono abbastanza consulenti genetici prenatali (GC) o specialisti in medicina materno-fetale (MFM) per soddisfare questa domanda, in particolare nelle aree rurali e contesti urbani che già affrontano esiti ostetrici peggiori a causa delle barriere nell'accesso alle cure prenatali. Non è chiaro come la professione medica risponderà a questa sfida senza precedenti.

La situazione attuale pone un pesante fardello sui fornitori di ostetricia primaria (OB) per svolgere un ruolo maggiore nell'introdurre i pazienti all'opzione del NIPT e nel facilitare il processo decisionale sul suo utilizzo. Esiste già un numero crescente di fornitori di OS che ordinano NIPT, con o senza il coinvolgimento di un GC o di un MFM, una tendenza che dovrebbe continuare con la continua espansione di NIPT.39 Pertanto, è emerso un problema clinico urgente: vi è una mancanza di strumenti basati sull'evidenza per guidare i fornitori di OB in un'istruzione efficace e individualizzata e nel supporto decisionale per NIPT. Ad oggi, il fulcro degli interventi è stato lo sviluppo di ausili decisionali e altre risorse educative per educare in modo indipendente i pazienti e gli operatori sanitari sulla valutazione genetica prenatale. Questi strumenti possono fornire informazioni e fornire un certo grado di supporto decisionale; tuttavia, non affrontano l'interazione dinamica che porta allo scambio di tali informazioni durante la visita clinica. I dati accumulati dal nostro recente lavoro indicano che queste strategie non forniscono un supporto o una guida sufficienti su come strutturare efficaci discussioni condivise sul processo decisionale (SDM) tra il paziente e il fornitore di OB. Gli studi, incluso il lavoro del nostro attuale R21, dimostrano che esistono barriere importanti per i pazienti che cercano le informazioni e il supporto necessari per navigare tra le loro opzioni di test prenatale e prendere decisioni informate e che riflettano il valore sul NIPT. Sebbene molte donne abbiano familiarità con le comuni aneuploidie autosomiche come la T21, hanno poca conoscenza delle SCA e significativamente meno conoscenza delle sindromi da microdelezione. I pazienti sono sopraffatti dalla prospettiva di imparare abbastanza su ciascuna delle diverse condizioni che il NIPT può rilevare. Di conseguenza, le donne fanno sempre più affidamento sulla guida dei fornitori di OB con cui hanno una relazione consolidata per aiutare a determinare quale opzione di test prenatale utilizzare, se del caso. Si tratta di discussioni importanti che si svolgono nell'incontro clinico e che i moduli educativi e gli ausili decisionali da soli non possono sostituire a sufficienza. Esistono anche barriere per gli operatori di OB, che segnalano incertezza su come fornire una consulenza personalizzata, efficace e centrata sul paziente in merito al NIPT, in particolare in condizioni di tempo limitato, rimborso per la consulenza e risorse per soddisfare le esigenze di una popolazione diversificata di pazienti con vari gradi di alfabetizzazione sanitaria e conoscenza delle condizioni genetiche, nonché diverse convinzioni sulla genitorialità, sulla disabilità e sull'interruzione della gravidanza. Gli attuali sforzi educativi e di consulenza utilizzati dai fornitori di OB potrebbero non soddisfare i bisogni educativi auto-riferiti e le preferenze decisionali dei pazienti che considerano il NIPT, in particolare quelli relativi ai valori personali. Inoltre, sia i pazienti che i fornitori sono preoccupati di essere giudicati negativamente o stereotipati nel discutere argomenti relativi all'interruzione della gravidanza e alla disabilità infantile/neonatale, in particolare poiché il NIPT identifica sempre più condizioni con una gamma di fenotipi.

La fornitura di cure prenatali di alta qualità e basate sull'evidenza e l'accesso al NIPT avverrà solo se i pazienti avranno informazioni e supporto per fare scelte informate e basate sui valori sulle loro opzioni di test prenatale. Dato il rapporto tra un processo decisionale informato e la qualità, l'accesso e i risultati dell'assistenza sanitaria, è fondamentale disporre di meccanismi efficaci e basati sull'evidenza che rispondano alle esigenze e alle priorità dei pazienti, alle sfide quotidiane affrontate dagli operatori, e le attuali evidenze scientifiche e le linee guida di pratica clinica sul NIPT. Mentre è riconosciuto che i fornitori dovrebbero coinvolgere i pazienti nell'assistenza sanitaria per mezzo di un processo SDM, come raggiungere quel livello di comunicazione all'interno dei vincoli e delle sfide della pratica dell'ostetricia rimane sconosciuto. Pertanto, l'obiettivo di questo studio è condurre uno studio randomizzato a grappolo per testare uno strumento basato sull'evidenza chiamato NEST (per NIPT Education Support Tool) per supportare il processo decisionale dei pazienti, concentrandosi sulla comunicazione che avviene nel incontro clinico. I ricercatori identificheranno anche gli aspetti dell'interazione paziente-fornitore che sono fondamentali per implementare strategie efficaci che rispondano alle sfide poste dal continuo sviluppo del NIPT. La nostra ipotesi è che, concentrandosi sull'interazione dinamica tra il paziente e il fornitore, NEST risulterà in un processo SDM che, a sua volta, aumenterà la capacità dei pazienti di fare una scelta informata sul NIPT e ridurrà il conflitto decisionale associato a tale scelta. Il risultato atteso di questo studio è uno strumento point-of-care clinicamente rilevante che può essere utilizzato tra un gruppo eterogeneo di pazienti e fornitori per facilitare decisioni informate, coerenti con i valori del paziente e con le quali i pazienti non hanno esperienza decisionale conflitto.

Gli investigatori recluteranno tre gruppi: 1) donne incinte, 2) partner di donne incinte e 3) operatori sanitari prenatali. La randomizzazione avverrà a livello dell'operatore sanitario. Le donne in gravidanza saranno randomizzate in base al loro medico prenatale a NEST (intervento) o cure abituali (controllo).

I ricercatori prevedono che i risultati di questo studio contribuiranno in definitiva a migliorare la qualità dell'assistenza prenatale consentendo alle donne incinte di fare scelte informate che riflettano le loro esigenze e preferenze come individui e genitori. Gli investigatori prevedono anche che i fornitori di OB si sentiranno più preparati e fiduciosi quando si avvicineranno alle conversazioni sul NIPT.