Gewährleistung des informierten Zugangs der Patienten zu nichtinvasiven Pränataltests (NEST)

Nichtinvasive pränatale Gentests (NIPT), auch bekannt als zellfreies fetales DNA-Screening, haben die Bereitstellung von Schwangerschaftsvorsorge dramatisch verändert. Vor dem NIPT wurde das fetale Aneuploidie-Risiko mit konventionellen Screenings, am häufigsten mütterlichen Serum-Screenings (MSS, z. B. dem Quadruple-Screen), bewertet. Während MSS Informationen über das Risiko von Trisomie (T) 21, T13 und T18 lieferte, führte seine Verwendung zu vielen falsch positiven Ergebnissen, die eine Amniozentese oder Chorionzottenbiopsie zur Klärung erforderten. Das Risiko einer iatrogenen Fehlgeburt durch diese diagnostischen Verfahren ist gering, aber die Möglichkeit dieser Folge ist ein wichtiger Faktor dafür, wie Gesundheitsdienstleister und Patienten über das pränatale genetische Risiko und die Bewertung denken. NIPT hat dieses langjährige Paradigma erheblich verändert. Obwohl nicht diagnostisch, bietet NIPT eine höhere Genauigkeit mit geringeren falsch-positiven und falsch-negativen Raten als MSS beim Screening auf häufige autosomale Aneuploidien. Im Gegensatz zu herkömmlichen Screens liefert NIPT Informationen, die noch nie zuvor Teil des Routinescreenings waren, wie z. B. das Vorhandensein von Geschlechtschromosomen-Aneuploidien (SCAs), Mikrodeletionen und fetalem Geschlecht. Es besteht bereits die Möglichkeit, NIPT in Verbindung mit der Sequenzierung des gesamten Exoms zu verwenden, um eine unbegrenzte Anzahl fötaler Genomvarianten zu erkennen, von denen viele eine unbestimmte Bedeutung haben. Die Liste der Erkrankungen, nach denen das NIPT suchen kann, wächst schnell und hat die Geschwindigkeit übertroffen, mit der evidenzbasierte Strategien für seine Integration entwickelt und umgesetzt werden können.

Werdende Eltern müssen darauf vorbereitet sein, fundierte Entscheidungen über NIPT zu treffen, einschließlich der Frage, ob sie es verwenden und wie sie die sich daraus ergebenden Entscheidungen zur Schwangerschaftsvorsorge treffen sollen. Für einige können die Informationen von NIPT die Entscheidung beeinflussen, sich zusätzlichen Tests zu unterziehen und sich entweder auf die Geburt eines Kindes mit einer schweren, potenziell lebensbedrohlichen Erkrankung vorzubereiten oder die Schwangerschaft zu beenden, wenn eine Erkrankung durch diagnostische Tests bestätigt wird. Während dies für alle Formen pränataler Tests der Fall war, stellt NIPT diesen Entscheidungsprozess vor einzigartige Herausforderungen, da es Informationen über eine Reihe von Erkrankungen mit unterschiedlichem phänotypischen Schweregrad liefert, mit denen die Patienten wenig vertraut sind (z. B. Turner-Syndrom, Klinefelter-Syndrom). ) sowie Informationen über Marker unbestimmter Bedeutung. Wie beim herkömmlichen Screening besteht für jeden dieser Befunde die Möglichkeit eines falsch positiven oder falsch negativen Ergebnisses. Darüber hinaus können aus NIPT gewonnene Informationen unbeabsichtigte Folgen haben, indem mütterliche oder väterliche Faktoren identifiziert werden, die unerwünscht oder unerwartet sein können. Frühere Studien haben gezeigt, dass werdende Eltern bereits mit einer Reihe von Herausforderungen konfrontiert sind, wenn es darum geht, genaue, unvoreingenommene Informationen und Entscheidungshilfen zu erhalten, wenn sie sich durch herkömmliche pränatale genetische Screenings und diagnostische Tests (im weiteren Verlauf dieses Dokuments als „Pränataltests“ abgekürzt) und deren Folgen zurechtfinden nicht auf ein positives Testergebnis vorbereitet zu sein. Diese Situation hat sich mit der Einführung des NIPT verschärft und wird sich mit seiner Ausweitung verschlechtern. Ursprünglich war NIPT für eine Untergruppe der geburtshilflichen Population indiziert, nämlich Frauen, die aufgrund des fortgeschrittenen Alters der Mutter oder der Fortpflanzungsgeschichte als hohes Risiko für Aneuploidie gelten. Jetzt wird NIPT für die Verwendung durch die allgemeine geburtshilfliche Bevölkerung als primäres Screening verfügbar. Ärzte müssen schwangere Patientinnen individuell über die Vor- und Nachteile des NIPT im Vergleich zu anderen pränatalen Testoptionen beraten. Als Teil dieses Prozesses müssen sie den Patienten helfen, diese Informationen in den Kontext ihrer Ziele, Werte und Überzeugungen über Elternschaft, Behinderung und Beendigung zu stellen. Das Ausmaß der daraus resultierenden Herausforderung wird deutlich, wenn man bedenkt, dass in den USA jährlich über vier Millionen Frauen pränatale Versorgung erhalten10 und es nicht genügend pränatale genetische Berater (GC) oder Spezialisten für Mutter-Fetal-Medizin (MFM) gibt, um diesen Bedarf zu decken, insbesondere auf dem Land und städtische Umgebungen, die aufgrund von Hindernissen beim Zugang zur Schwangerschaftsvorsorge bereits mit schlechteren geburtshilflichen Ergebnissen konfrontiert sind. Es ist unklar, wie die Ärzteschaft auf diese beispiellose Herausforderung reagieren wird.

Die aktuelle Situation erlegt den Anbietern der primären Geburtshilfe (OB) eine große Belastung auf, eine größere Rolle bei der Einführung von Patienten in die Option der NIPT zu spielen und die Entscheidungsfindung über ihre Verwendung zu erleichtern. Es gibt bereits eine wachsende Zahl von Ü-Wagen-Anbietern, die NIPT bestellen, entweder mit oder ohne Beteiligung eines GC oder MFM, ein Trend, der sich voraussichtlich mit der laufenden Erweiterung von NIPT.39 fortsetzen wird Daher ist ein dringendes klinisches Problem aufgetaucht: Es fehlt an evidenzbasierten Instrumenten, um Geburtshilfeanbieter in effektiver und individualisierter Aufklärung und Entscheidungsunterstützung für NIPT anzuleiten. Bisher lag der Schwerpunkt der Interventionen auf der Entwicklung von Entscheidungshilfen und anderen Bildungsressourcen, um Patienten und Geburtshelfer unabhängig über pränatale genetische Untersuchungen aufzuklären. Diese Tools können Informationen vermitteln und ein gewisses Maß an Entscheidungsunterstützung bieten; Sie gehen jedoch nicht auf die dynamische Interaktion ein, die zum Austausch solcher Informationen während des klinischen Besuchs führt. Daten aus unserer jüngsten Arbeit weisen darauf hin, dass diese Strategien keine ausreichende Unterstützung oder Anleitung zur Strukturierung effektiver Diskussionen zur gemeinsamen Entscheidungsfindung (SDM) zwischen dem Patienten und dem Geburtshelfer bieten. Studien, einschließlich der Arbeiten aus unserem aktuellen R21, zeigen, dass wichtige Barrieren für Patienten bestehen, die die Informationen und Unterstützung suchen, die sie benötigen, um ihre pränatalen Testoptionen zu navigieren und fundierte, wertreflektierende Entscheidungen über NIPT zu treffen. Während viele Frauen mit häufigen autosomalen Aneuploidien wie T21 vertraut sind, haben sie wenig Wissen über SCAs und deutlich weniger Wissen über Mikrodeletionssyndrome. Die Patienten sind überwältigt von der Aussicht, genug über jede der verschiedenen Erkrankungen zu erfahren, die NIPT erkennen kann. Infolgedessen verlassen sich Frauen zunehmend auf die Beratung durch Geburtshelfer, mit denen sie eine etablierte Beziehung haben, um festzustellen, welche Option für vorgeburtliche Tests sie gegebenenfalls nutzen sollten. Das sind wichtige Diskussionen, die in der klinischen Begegnung stattfinden und die Aufklärungsmodule und Entscheidungshilfen allein nicht ausreichend ersetzen können. Es bestehen auch Hindernisse für Geburtshelfer, die Unsicherheit darüber melden, wie eine personalisierte, effektive und patientenzentrierte Beratung zu NIPT bereitgestellt werden kann, insbesondere unter Bedingungen begrenzter Zeit, Kostenerstattung für Beratung und Ressourcen, um den Bedürfnissen einer vielfältigen Patientenpopulation gerecht zu werden unterschiedliche Grade von Gesundheitskompetenz und Kenntnissen über genetische Erkrankungen sowie unterschiedliche Überzeugungen über Elternschaft, Behinderung und Schwangerschaftsabbruch. Die derzeitigen Aufklärungs- und Beratungsbemühungen von Geburtshilfeanbietern entsprechen möglicherweise nicht den selbstberichteten Bildungsbedürfnissen und Entscheidungspräferenzen von Patienten, die NIPT in Betracht ziehen, insbesondere in Bezug auf persönliche Werte. Darüber hinaus sind sowohl Patientinnen als auch Anbieter besorgt darüber, bei der Diskussion von Themen im Zusammenhang mit Schwangerschaftsabbruch und Behinderungen bei Säuglingen/Kindern negativ beurteilt oder stereotypisiert zu werden, insbesondere da NIPT zunehmend Erkrankungen mit einer Reihe von Phänotypen identifiziert.

Die Bereitstellung einer qualitativ hochwertigen, evidenzbasierten Schwangerschaftsvorsorge und der Zugang zu NIPT wird nur dann möglich sein, wenn Patienten Informationen und Unterstützung haben, um fundierte, wertebasierte Entscheidungen über ihre pränatalen Testoptionen zu treffen. Angesichts der Beziehung zwischen informierter Entscheidungsfindung und Qualität, Zugang und Ergebnissen der Gesundheitsversorgung ist es entscheidend, über wirksame, evidenzbasierte Mechanismen zu verfügen, die auf die Bedürfnisse und Prioritäten der Patienten, die täglichen Herausforderungen, denen sich die Anbieter gegenübersehen, eingehen, und die aktuellen wissenschaftlichen Erkenntnisse und Leitlinien für die klinische Praxis zu NIPT. Es ist zwar anerkannt, dass Anbieter Patienten in die Gesundheitsversorgung durch einen SDM-Prozess einbeziehen sollten, aber wie dieses Kommunikationsniveau innerhalb der Beschränkungen und Herausforderungen der Praxis der Geburtshilfe erreicht werden kann, bleibt unbekannt. Das Ziel dieser Studie ist es daher, eine randomisierte Clusterstudie durchzuführen, um ein evidenzbasiertes Instrument namens NEST (für NIPT Education Support Tool) zu testen, um die Entscheidungsfindung von Patienten zu unterstützen, wobei der Schwerpunkt auf der Kommunikation liegt, die im klinische Begegnung. Die Ermittler werden auch Aspekte der Interaktion zwischen Patient und Anbieter identifizieren, die für die Umsetzung effektiver Strategien als Antwort auf die Herausforderungen, die durch die kontinuierliche Entwicklung von NIPT entstehen, von entscheidender Bedeutung sind. Unsere Hypothese ist, dass NEST durch die Konzentration auf die dynamische Interaktion zwischen Patient und Anbieter zu einem SDM-Prozess führt, der wiederum die Fähigkeit der Patienten erhöht, eine fundierte Entscheidung über NIPT zu treffen, und den damit verbundenen Entscheidungskonflikt verringert Auswahl. Das erwartete Ergebnis dieser Studie ist ein klinisch relevantes Point-of-Care-Tool, das von einer vielfältigen Gruppe von Patienten und Anbietern eingesetzt werden kann, um Entscheidungen zu erleichtern, die informiert sind, im Einklang mit den Werten des Patienten stehen und bei denen die Patienten keine Entscheidungserfahrungen machen Konflikt.

Die Ermittler werden drei Gruppen rekrutieren: 1) schwangere Frauen, 2) Partner von schwangeren Frauen und 3) Anbieter von pränataler Gesundheitsversorgung. Die Randomisierung erfolgt auf der Ebene des Gesundheitsdienstleisters. Schwangere Frauen werden von ihrem pränatalen Gesundheitsdienstleister randomisiert zu NEST (Intervention) oder normaler Versorgung (Kontrolle) zugeteilt.

Die Forscher gehen davon aus, dass die Ergebnisse dieser Studie letztendlich dazu beitragen werden, die Qualität der Schwangerschaftsvorsorge zu verbessern, indem schwangere Frauen in die Lage versetzt werden, fundierte Entscheidungen zu treffen, die ihre Bedürfnisse und Vorlieben als Einzelpersonen und Eltern widerspiegeln. Die Ermittler gehen auch davon aus, dass sich OB-Anbieter besser vorbereitet und selbstbewusster fühlen werden, wenn sie Gespräche über NIPT angehen.