監督上の怠慢、非偶発的外傷、短期間の介入、および治療の紹介 (SunBrite)

SunBrite は、非偶発的外傷 (NAT) に対する証拠に基づいた新しい介入ですが、これまでどの医療現場にも導入されていませんでした。 NAT を対象とした現在のプログラムは多岐にわたり、これらの取り組みが再入院率を低下させたと結論付けるには十分な研究がありません(12、13)。 ED は主に児童虐待に関連する危険因子をスクリーニングし、リスク軽減ではなく調査のための法医学的証拠の報告と開発における役割に重点を置いています。 児童保護チームを外傷プログラムに組み込むなどの取り組みは出発点ですが、標準的なケアを開発し、その後の傷害のリスクを軽減する取り組みを実証するには、さらに多くのことを行う必要があります。

非偶発性外傷（NAT）と不適切な保護者の監督が重なることにより、重度または致命的な傷害のリスクがある子どもを早期の医療訪問中に特定して介入する機会が得られます。 頭部外傷は、小児集団における事故以外の傷害の疑いの80％以上、および死亡の90％以上を占めているため、この介入は特に、フェニックス小児病院（PCH）救急外来に入院している0歳から2歳のすべての小児を対象としている。自動車衝突（MVC）に起因しないあらゆる種類の頭部損傷と診断された。 これらの損傷には、擦り傷、打撲傷、血腫、虚血、骨折、腫れまたは打撲傷が含まれますが、これらに限定されません。 このようにして、SunBrite は NAT の検出範囲を拡大し、監督上の怠慢に起因する傷害を含めます。

PCH は、プロジェクトの設計、実装、評価に幅広く関与する主要なコミュニティ パートナーと協力して、SunBrite パイロット プロトコルを実装します。 研究募集の準備として、PCH とそのパートナーは、SunBrite のプロセスを形式化し、カリキュラムを作成し、SunBrite の忠実性をサポートするトレーニング ツールの草案を作成し、研究資料 (ワークシート、データ収集フォーム、インタビュー スクリプト、同意文書、ロジックなど) を完成させます。モデル）を育成し、専門的なトレーニングを実施します。 開発が完了すると、小児患者の家族がパイロットプログラムに登録される予定です。

SunBrite 研究では、シンプルでランダム化された前向き研究デザインが利用され、適格なパイロット研究参加者 221 名が、トリアージにより対照群 (73 家族) または治療群 (148 家族) の 2 つの研究群のいずれかにランダムに割り当てられます。 対照群の家族は、必要に応じて児童福祉機関への報告を含む、通常通りの治療（TAU）を受けることになります。 治療グループでは、患者/家族は SunBrite プロトコルを受けます。その構成要素には、スクリーニング、動機付け面接 (MI) 技術に基づく簡単な介入、および治療への紹介が含まれます。 研究部門を問わず、すべての虐待と無視は、病院の方針、連邦法および州法に従って報告されます。

頭蓋内損傷と診断され PCH ED を受診する 0 ～ 2 歳の子供の自称主介護者 (法的保護者または親) は全員、資格があるかどうか自動的にスクリーニングされます。 介護者は、現在実施されている標準的な臨床面接を使用して、年齢、損傷（頭部）、および損傷方法（MOI）（MVC 以外）に基づいて、ED 臨床医（医師、看護師など）によって最初に適格性についてスクリーニングされます。 これら 3 つの基準に基づいて検査結果が陽性となったすべての介護者は、SunBrite の資格があるとみなされます。 トラウマソーシャルワーカーは、診察を受ける資格のある患者がいることを救急医療センターから通知されます。 ソーシャルワーカーは家族に会って、研究とその資格について簡単に説明します。 彼らが参加する意思がある場合、ソーシャルワーカーはインフォームドコンセントを取得します。 すべての患者家族は英語またはスペイン語で直接同意します。

スクリーニング、簡単な介入、治療への紹介は、退院前に短縮されたソーシャルワーク相談の形で救急部で行われます。 ソーシャルワーカーは、監督上のリスクと家庭内のリスクの評価を完了し、その後、簡単な介入で使用する傷害リスクのワークシートを完成させます。 ソーシャルワーカーは、医療現場向けのペアレントコーチング手法を使用して、介護者に20〜30分間の動機付け面接（つまり、ソーシャルワークコンサルト）を行います(12)。 対面コーチングは、これらのスキルの積極的な実践を促進し、望ましい行動のさらなる発展をサポートし、長期的で持続可能なリスク軽減を促進します。

SunBrite の治療への紹介コンポーネントは、トラウマ、精神疾患、薬物乱用の履歴など、さらなる専門家の介入が必要となる可能性のあるリスクを特定します。 長期治療が必要なリスクについては、ソーシャルワーカーが精神医学的評価、投薬管理、医療支援治療（MAT）、認知行動療法、PTSD治療を行う外部機関や専門家を紹介する。

無作為化に関係なく、すべての参加者からのデータは患者の健康記録から収集されます。 これには、患者の人口統計、傷害の特徴、検査、画像検査、診察、診断、治療、合併症、退院記録などが含まれます。 患者は研究結果を評価するために最長12か月間追跡調査される。 この研究の主な結果は、ICD-10 コードの再入院率 (入院の頻度と滞在期間を含む) および ED の再来院率です。 副次的転帰には、指標化された外傷性損傷による合併症、外傷に関係のないその他の病気や状態、ED の再診と入院の減少によるコスト削減が含まれます。 PCH 入院データに基づくと、対象となる患者の 50% が退院後 1 年以内に負傷して救急外来に戻ると予想されます。 PCH での診断について退院後 12 か月間すべての患者を追跡することに加えて、アリゾナ州立大学 (ASU) 健康情報研究センターに保管されている州全体のデータベースと参加者を照合します。

定量的には、以下の優位性デザインの仮定の下で、実験群の主要アウトカム (ED への復帰) で測定された患者の割合は、対照群の割合よりも統計的に小さいと仮説を立てます。 1) 患者の割合自宅退院後 1 年以内に ED に戻る確率は、対照群では約 50%、実験群では 25% であると予想されます。 2) タイプ I 過誤のリスクは alpha=.025 です。 3) パワー=.80。 これらのパラメーターには、各グループのサンプル サイズが 67 で、合計サンプル サイズが 134 である必要があります。 ただし、実験アームに 2:1 の不均等な割り当てでランダム化し、10% オーバーサンプリングして、サンプルの合計サイズを最大 221 (実験アームで 148、対照アームで 73) にすることを計画しています。 この設計は初期段階の治験に利点があり、研究者は治療の次元を探索し、治療の有用性を最適化できます。

また、実装プロセスを強化し、プロジェクトの忠実性を確保するために、定性的な方法を採用して豊富なフィードバックを提供します（例：持続可能性と広範な普及に対する障壁と戦略の特定）。 SunBrite の形成的評価は、スクリーニング、人員配置、簡単な介入の忠実度、紹介、データ収集、報告などの介入コンポーネントに対処するパフォーマンス管理の計画、実行、レビュー、改訂サイクルに従います。 。 パイロット プログラム全体を通じて、コミュニティ パートナーとの四半期ごとの諮問委員会会議は、パイロットに関する最新情報を利害関係者に提供し、実装に関するフィードバックを受け取る機会を提供します。 パイロットの開始時、プログラムの採用中、採用プロセスの終了時に行われる主要な関係者とのインタビューは、パイロットを軌道に乗せてプログラムの目標を達成するための重要なフィードバックを提供します。 任意の面接では、実装の経験と実装された SunBrite の受け入れ可能性を評価します。 重要なのは、複数施設のランダム化試験で SunBrite を検証するための研究計画が策定されることです。

SunBrite の情報を州全体に広める準備として、PCH は ED で使用する正式なスクリーニング ツールの継続的な開発を促進し、SunBrite の簡易介入および紹介システムをマニュアル化します。 また、短期間の介入のための遠隔医療オプションを組み込むための SunBrite の普及計画 (資金提供を含む) も設計します。 また、講演、カンファレンス、ポスター、出版論文を通じて、パイロットの結果を全国に広める予定です。 私たちはコミュニティパートナーと連携して、PCH ED で SunBrite を維持し、他の外傷センターへの普及を促進する計画を策定します。