Zaniedbanie nadzorcze, uraz nieprzypadkowy, krótka interwencja i skierowanie na leczenie (SunBrite)

SunBrite to nowatorska, oparta na dowodach interwencja w przypadku urazów nieprzypadkowych (NAT), która jak dotąd nie została wdrożona w żadnym środowisku opieki zdrowotnej. Obecne programy ukierunkowane na NAT są bardzo zróżnicowane i nie ma wystarczających badań, aby stwierdzić, że wysiłki te zmniejszyły wskaźniki ponownej hospitalizacji(12,13). SOR przede wszystkim sprawdzają czynniki ryzyka związane z wykorzystywaniem dzieci, koncentrując się na ich roli w zgłaszaniu i opracowywaniu dowodów kryminalistycznych na potrzeby dochodzeń, ale nie na zmniejszaniu ryzyka. Chociaż takie wysiłki, jak włączenie zespołów ochrony dzieci w programy traumy, są punktem wyjścia, należy zrobić znacznie więcej, aby opracować standard opieki i empirycznie zademonstrować wysiłki, które zmniejszają ryzyko późniejszego urazu.

Nakładanie się urazów nieprzypadkowych (NAT) i nieodpowiedniego nadzoru opiekunów daje możliwość identyfikacji i interwencji podczas wcześniejszych wizyt w placówkach opieki zdrowotnej dla dzieci zagrożonych poważnymi lub śmiertelnymi obrażeniami. Ponieważ urazy głowy stanowią ponad 80% wszystkich podejrzewanych nieprzypadkowych urazów i ponad 90% zgonów w populacji pediatrycznej, ta interwencja jest skierowana w szczególności do wszystkich dzieci w wieku 0-2 lat, które zgłaszają się na oddział ratunkowy szpitala dziecięcego Phoenix Children's Hospital (PCH) z zdiagnozowanego urazu głowy dowolnego rodzaju, który nie jest wynikiem kolizji pojazdu mechanicznego (MVC). Obrażenia te obejmują między innymi otarcia, stłuczenia, krwiaki, niedokrwienie, złamania, obrzęki lub siniaki. W ten sposób SunBrite rozszerza zakres wykrywania dla NAT o urazy wynikające z zaniedbań nadzorczych.

PCH wdroży pilotażowy protokół SunBrite we współpracy z kluczowymi partnerami społecznymi, którzy będą szeroko zaangażowani w projektowanie, wdrażanie i ocenę projektu. Przygotowując się do rekrutacji na studia, PCH i jego partnerzy sformalizują proces SunBrite, stworzą program nauczania, przygotują szkic narzędzi szkoleniowych wspierających wierność SunBrite, sfinalizują materiały badawcze (np. modelu) oraz prowadzić szkolenia zawodowe. Po zakończeniu prac rozwojowych rodziny pacjentów pediatrycznych zostaną włączone do programu pilotażowego.

Badanie SunBrite będzie wykorzystywać prosty, randomizowany, prospektywny projekt badania, w którym 221 kwalifikujących się uczestników badania pilotażowego zostanie losowo przydzielonych po segregacji do jednej z dwóch grup badawczych: grupy kontrolnej (73 rodziny) lub grupy terapeutycznej (148 rodzin). Rodziny z grupy kontrolnej będą traktowane jak zwykle (TAU), co obejmuje zgłaszanie się do agencji zajmujących się opieką nad dziećmi, jeśli to konieczne. W grupie terapeutycznej pacjent/rodzina otrzyma protokół SunBrite, którego elementy obejmują badanie przesiewowe, krótką interwencję opartą na technikach wywiadu motywującego (MI) oraz skierowanie na leczenie. Wszelkie nadużycia i zaniedbania, bez względu na grupę badaną, będą zgłaszane zgodnie z polityką szpitala oraz prawem federalnym i stanowym.

Wszyscy samookreśleni główni opiekunowie (opiekunowie prawni lub rodzice) dzieci w wieku 0-2 lat, którzy zgłoszą się na SOR ze zdiagnozowanym urazem wewnątrzczaszkowym, zostaną automatycznie przebadani pod kątem kwalifikowalności. Opiekunowie zostaną wstępnie przebadani przez klinicystów SOR (np. lekarzy, pielęgniarki) pod kątem kwalifikowalności na podstawie wieku, urazu (głowy) i metody urazu (MOI) (nie-MVC) przy użyciu standardowego wywiadu klinicznego, który jest obecnie stosowany. Wszyscy opiekunowie, którzy uzyskali pozytywny wynik badania w oparciu o te trzy kryteria, zostaną uznani za kwalifikujących się do SunBrite. Pracownik socjalny zajmujący się urazami zostanie powiadomiony przez SOR, że ma kwalifikującego się pacjenta do konsultacji. Pracownik socjalny spotka się z rodziną i krótko opisze badanie oraz ich uprawnienia. Jeśli są chętni do udziału, pracownik socjalny uzyska świadomą zgodę. Wszystkie rodziny pacjentów otrzymają pełną zgodę osobiście w języku angielskim lub hiszpańskim.

Badanie przesiewowe, krótka interwencja i skierowanie na leczenie nastąpi na SOR w formie skróconej konsultacji z pracownikiem socjalnym przed wypisem. Pracownik socjalny przeprowadzi ocenę ryzyka związanego z nadzorem i ryzykiem związanym z gospodarstwem domowym, a następnie wypełni arkusz ryzyka obrażeń, który będzie wykorzystany podczas krótkiej interwencji. Pracownik socjalny zaangażuje opiekunów w 20-30-minutową rozmowę motywacyjną (tj. konsultację dotyczącą pracy socjalnej), stosując techniki coachingu dla rodziców w placówkach medycznych(12). Coaching osobisty ułatwia aktywne ćwiczenie tych umiejętności, wspiera dalszy rozwój pożądanych zachowań i promuje długoterminowe, zrównoważone ograniczanie ryzyka.

Element skierowania na leczenie SunBrite identyfikuje zagrożenia, które mogą wymagać dalszej profesjonalnej interwencji, takie jak historia urazu, choroby psychicznej lub nadużywania substancji. W przypadku zagrożeń, które uzasadniają leczenie długoterminowe, pracownicy socjalni skierują do zewnętrznych agencji i specjalistów w celu oceny psychiatrycznej, zarządzania lekami, leczenia wspomaganego medycznie (MAT), terapii poznawczo-behawioralnej i leczenia zespołu stresu pourazowego.

Dane od wszystkich uczestników, niezależnie od randomizacji, zostaną zebrane z dokumentacji medycznej pacjenta. Obejmuje to dane demograficzne pacjentów, charakterystykę urazów, laboratoria, obrazowanie, konsultacje, diagnozy, leczenie, powikłania i notatki ze wypisu. Pacjenci będą obserwowani przez okres do 12 miesięcy w celu oceny wyników badania. Głównymi wynikami tego badania są wskaźniki ponownej hospitalizacji (w tym częstotliwość hospitalizacji i długość pobytu) oraz ponowne wizyty na SOR dla dowolnego kodu ICD-10. Drugorzędne wyniki obejmują powikłania spowodowane urazem urazowym, inne choroby i stany niezwiązane z urazem oraz oszczędności wynikające z ograniczenia wizyt powrotnych i przyjęć na oddział ratunkowy. Na podstawie danych PCH dotyczących przyjęć spodziewamy się, że 50% kwalifikujących się pacjentów powróci na oddział ratunkowy z urazem w ciągu jednego roku od wypisu. Oprócz śledzenia wszystkich pacjentów przez 12 miesięcy po wypisaniu ze szpitala pod kątem jakiejkolwiek diagnozy w PCH, dopasujemy naszych uczestników do ogólnostanowej bazy danych znajdującej się w Centrum Badań Informacji o Zdrowiu Uniwersytetu Stanowego Arizony (ASU).

Ilościowo stawiamy hipotezę, że odsetek pacjentów mierzony na podstawie pierwotnego wyniku (powrót na SOR) dla grupy eksperymentalnej będzie statystycznie mniejszy niż odsetek w grupie kontrolnej przy następujących założeniach projektu wyższości: 1) odsetek pacjentów, którzy spodziewany powrót na SOR wynosi około 50% dla grupy kontrolnej w ciągu roku od wypisu do domu i 25% dla grupy eksperymentalnej; 2) ryzyko błędu I rodzaju wynosi alfa=0,025; 3) moc = 0,80. Te parametry wymagają całkowitej wielkości próby 134 z wielkością próby 67 dla każdej grupy. Planujemy jednak randomizację w nierównym przydziale 2: 1 do ramienia eksperymentalnego i nadpróbkowanie o 10%, zwiększając całkowitą wielkość próby do 221 (148 w ramieniu eksperymentalnym i 73 w ramieniu kontrolnym). Ten projekt ma przewagę we wczesnych fazach badań, umożliwiając badaczom zbadanie wymiarów leczenia i optymalizację użyteczności leczenia.

Zastosujemy również metody jakościowe, aby zapewnić bogate informacje zwrotne w celu usprawnienia procesu wdrażania i zapewnienia wierności projektowi (np. identyfikacja barier i strategii dla trwałości i szerszego rozpowszechniania). Ewaluacja formatywna SunBrite będzie przebiegać zgodnie z planem, wykonaniem, przeglądem i rewizją cyklu zarządzania wynikami, który obejmuje następujące elementy interwencji: selekcja, personel, wierność krótkiej interwencji, skierowanie, gromadzenie danych i raportowanie. . Kwartalne spotkania rady doradczej z partnerami społecznościowymi w trakcie trwania programu pilotażowego będą okazją do poinformowania interesariuszy o pilotażu i uzyskania informacji zwrotnych na temat wdrażania. Wywiady z kluczowymi zainteresowanymi stronami, które mają miejsce na początku pilotażu, podczas rekrutacji do programu i na końcu procesu rekrutacji, dostarczą ważnych informacji zwrotnych, które pomogą utrzymać pilotaż na właściwej drodze i osiągnąć cele programu. Dobrowolne rozmowy pozwolą ocenić doświadczenie we wdrażaniu i akceptację SunBrite jako wdrożonego. Co istotne, zostanie opracowany plan badawczy w celu walidacji SunBrite w wieloośrodkowej randomizowanej próbie.

Aby przygotować się do rozpowszechniania informacji SunBrite w całym stanie, PCH będzie ułatwiać ciągły rozwój sformalizowanego narzędzia przesiewowego do stosowania na oddziałach ratunkowych oraz opracować podręcznik krótkiej interwencji i systemu kierowania SunBrite. Opracujemy również plan rozpowszechniania (w tym finansowania) dla SunBrite, aby uwzględnić opcję telemedycyny dla krótkiej interwencji. Będziemy również rozpowszechniać wnioski z projektu pilotażowego w całym kraju poprzez wystąpienia, konferencje, plakaty i publikowane artykuły. We współpracy z naszymi partnerami społecznymi opracujemy plan utrzymania SunBrite w PCH ED i promowania rozpowszechniania w innych ośrodkach urazowych.