Negligencia de Supervisión, Trauma No Accidental, Intervención Breve y Referencia a Tratamiento (SunBrite)

SunBrite es una intervención novedosa basada en la evidencia para el trauma no accidental (NAT) que, hasta el momento, no se ha implementado en ningún entorno de atención médica. Los programas actuales que se enfocan en NAT varían ampliamente y no hay suficiente investigación para concluir que estos esfuerzos han reducido las tasas de reingreso(12,13). Los ED detectan principalmente los factores de riesgo asociados con el abuso infantil, centrándose en su papel en la denuncia y el desarrollo de pruebas forenses para las investigaciones, pero no en la reducción del riesgo. Si bien esfuerzos como la incorporación de equipos de protección infantil en los programas de trauma son un punto de partida, se necesita hacer mucho más para desarrollar un estándar de atención y demostrar empíricamente los esfuerzos que reducen el riesgo de lesiones posteriores.

La superposición entre el trauma no accidental (NAT) y la supervisión inadecuada del cuidador brinda la oportunidad de identificar e intervenir durante las visitas de atención médica anteriores para niños en riesgo de lesiones graves o fatales. Debido a que las lesiones en la cabeza representan más del 80 % de todas las sospechas de lesiones no accidentales y más del 90 % de las muertes en la población pediátrica, esta intervención se enfoca específicamente en todos los niños de 0 a 2 años que se presentan en el Departamento de Emergencias del Phoenix Children's Hospital (PCH) con una Lesión diagnosticada en la cabeza de cualquier tipo que no sea resultado de una colisión de vehículos motorizados (MVC). Estas lesiones incluyen, entre otras, abrasiones, contusiones, hematomas, isquemia, fracturas, hinchazón o hematomas. De esta forma, SunBrite amplía el alcance de la detección de NAT para incluir lesiones resultantes de la negligencia de la supervisión.

PCH implementará el protocolo piloto de SunBrite en colaboración con socios clave de la comunidad que participarán ampliamente en el diseño, la implementación y la evaluación del proyecto. En preparación para el reclutamiento del estudio, PCH y sus socios formalizarán el proceso de SunBrite, crearán un plan de estudios, redactarán herramientas de capacitación para respaldar la fidelidad de SunBrite, finalizarán los materiales de estudio (por ejemplo, hojas de trabajo, formularios de recopilación de datos, guiones de entrevista, documentación de consentimiento y lógica modelo), y llevar a cabo la formación profesional. Una vez que se complete el desarrollo, las familias de pacientes pediátricos se inscribirán en el programa piloto.

El estudio de SunBrite utilizará un diseño de estudio prospectivo, aleatorizado y simple, con 221 participantes elegibles del estudio piloto asignados aleatoriamente a uno de los dos brazos del estudio: el brazo de control (73 familias) o el brazo de tratamiento (148 familias). Las familias en el grupo de control recibirán el tratamiento habitual (TAU), que incluye informar a las agencias de bienestar infantil cuando corresponda. En el grupo de tratamiento, el paciente/familia recibirá el protocolo SunBrite, cuyos componentes incluyen un tamizaje, una intervención breve basada en técnicas de entrevista motivacional (MI) y derivación a tratamiento. Todo abuso y negligencia, sin importar el brazo del estudio, se informará de acuerdo con la política del hospital y las leyes federales y estatales.

Todos los cuidadores primarios autoidentificados (tutores legales o padres) de niños de 0 a 2 años que se presenten en PCH ED con una lesión intracraneal diagnosticada serán evaluados automáticamente para determinar su elegibilidad. Los cuidadores serán evaluados inicialmente por los médicos del servicio de urgencias (p. ej., médicos, enfermeras practicantes) para determinar su elegibilidad en función de la edad, la lesión (cabeza) y el método de la lesión (MOI) (no MVC) mediante una entrevista clínica estándar actualmente en vigor. Todos los cuidadores que obtengan un resultado positivo en estos tres criterios serán considerados elegibles para SunBrite. El ED notificará a un trabajador social de trauma que tiene un paciente elegible para consulta. El trabajador social se reunirá con la familia y describirá brevemente el estudio y su elegibilidad. Si están dispuestos a participar, el trabajador social obtendrá el consentimiento informado. Todas las familias de los pacientes recibirán su pleno consentimiento en persona en inglés o español.

La evaluación, la intervención breve y la remisión al tratamiento se realizarán en el servicio de urgencias en forma de una consulta abreviada de trabajo social antes del alta. Un trabajador social completará una evaluación de los riesgos domésticos y de supervisión y luego completará una hoja de trabajo de riesgo de lesiones que se usará en la intervención breve. El trabajador social involucrará a los cuidadores en una entrevista motivacional de 20 a 30 minutos (es decir, una consulta de trabajo social) utilizando técnicas de orientación para padres en entornos médicos(12). El coaching en persona facilita la práctica activa de estas habilidades, apoya un mayor desarrollo de los comportamientos deseados y promueve la mitigación de riesgos sostenible a largo plazo.

El componente de derivación a tratamiento de SunBrite identifica los riesgos que pueden requerir más intervención profesional, como antecedentes de trauma, enfermedad mental o abuso de sustancias. Para los riesgos que justifiquen un tratamiento a más largo plazo, los trabajadores sociales harán derivaciones a agencias y profesionales externos para la evaluación psiquiátrica, el manejo de medicamentos, el tratamiento con asistencia médica (MAT), la terapia cognitivo-conductual y el tratamiento del PTSD.

Los datos de todos los participantes, independientemente de la aleatorización, se recopilarán de los registros de salud de los pacientes. Esto incluirá datos demográficos del paciente, características de la lesión, laboratorios, imágenes, consultas, diagnósticos, tratamientos, complicaciones y notas de alta. Se realizará un seguimiento de los pacientes durante un máximo de 12 meses para evaluar los resultados del estudio. Los resultados primarios de este estudio son las tasas de reingreso hospitalario (incluida la frecuencia de la hospitalización y la duración de la estadía) y las visitas posteriores al servicio de urgencias para cualquier código ICD-10. Los resultados secundarios incluyen complicaciones de la lesión traumática indexada, otras enfermedades y afecciones no relacionadas con el trauma, y ​​ahorros de costos por la reducción de las visitas de regreso y las admisiones al servicio de urgencias. Con base en los datos de admisiones de PCH, esperamos que el 50 % de los pacientes elegibles regresen al servicio de urgencias con una lesión dentro del año posterior al alta. Además de rastrear a todos los pacientes durante los 12 meses posteriores al alta para cualquier diagnóstico en PCH, uniremos a nuestros participantes con la base de datos estatal alojada en el Centro de Investigación de Información de Salud de la Universidad Estatal de Arizona (ASU).

Cuantitativamente, planteamos la hipótesis de que la proporción de pacientes medidos en el resultado primario (regreso al servicio de urgencias) para el grupo experimental será estadísticamente menor que la proporción en el grupo de control bajo los siguientes supuestos de un diseño de superioridad: 1) el porcentaje de pacientes que esperamos regresar al servicio de urgencias es de aproximadamente 50 % para el grupo de control dentro de un año del alta a domicilio y 25 % para el grupo experimental; 2) el riesgo de error tipo I es alfa=.025; 3) potencia=.80. Estos parámetros requieren un tamaño de muestra total de 134 con un tamaño de muestra de 67 para cada grupo. Sin embargo, planeamos aleatorizar en una asignación desigual de 2:1 al brazo experimental y sobremuestrear en un 10 %, elevando el tamaño total de la muestra a 221 (148 en el brazo experimental y 73 en el brazo de control). Este diseño tiene una ventaja en los ensayos de fase inicial, ya que permite a los investigadores explorar las dimensiones del tratamiento y optimizar la utilidad del tratamiento.

También emplearemos métodos cualitativos para proporcionar comentarios valiosos para mejorar el proceso de implementación y garantizar la fidelidad del proyecto (por ejemplo, identificar barreras y estrategias para la sostenibilidad y una difusión más amplia). Una evaluación formativa de SunBrite seguirá un ciclo de planificación, ejecución, revisión y revisión de la gestión del desempeño que aborda los siguientes componentes de la intervención: evaluación, dotación de personal, fidelidad de la intervención breve, derivación, recopilación de datos e informes. . Las reuniones trimestrales de la junta asesora con los socios de la comunidad a lo largo del programa piloto brindarán la oportunidad de actualizar a las partes interesadas sobre el piloto y recibir comentarios sobre la implementación. Las entrevistas con las partes interesadas clave que se realizan al comienzo del piloto, durante el reclutamiento del programa y al final del proceso de reclutamiento proporcionarán información importante para mantener el piloto encaminado y lograr los objetivos del programa. Las entrevistas voluntarias evaluarán la experiencia con la implementación y la aceptabilidad de SunBrite tal como se implementó. Significativamente, se desarrollará un plan de investigación para validar SunBrite en un ensayo aleatorio multisitio.

Para prepararse para la difusión de información de SunBrite en todo el estado, PCH facilitará el desarrollo continuo de una herramienta de detección formal para usar en los servicios de urgencias y manualizará el sistema de remisión e intervención breve de SunBrite. También diseñaremos un plan de difusión (incluido el financiamiento) para que SunBrite incorpore una opción de telemedicina para la intervención breve. También difundiremos los hallazgos del piloto a nivel nacional a través de charlas, conferencias, carteles y artículos publicados. En coordinación con nuestros socios comunitarios, desarrollaremos un plan para sostener SunBrite en PCH ED y para promover la difusión a otros centros de trauma.