Negligência de supervisão, trauma não acidental, intervenção breve e encaminhamento para tratamento (SunBrite)

SunBrite é uma nova intervenção baseada em evidências para trauma não acidental (NAT) que ainda não foi implementada em nenhum ambiente de assistência médica. Os programas atuais direcionados ao NAT variam amplamente e não há pesquisas suficientes para concluir que esses esforços reduziram as taxas de readmissão(12,13). Os DEs examinam principalmente os fatores de risco associados ao abuso infantil, concentrando-se em seu papel em relatar e desenvolver evidências forenses para investigações, mas não na redução de riscos. Embora esforços como a incorporação de equipes de proteção à criança em programas de trauma sejam um ponto de partida, muito mais precisa ser feito para desenvolver um padrão de atendimento e demonstrar empiricamente os esforços que reduzem o risco de lesões subsequentes.

A sobreposição entre trauma não acidental (NAT) e supervisão inadequada do cuidador oferece uma oportunidade para identificar e intervir durante as primeiras consultas de saúde para crianças em risco de lesões graves ou fatais. Como as lesões na cabeça representam mais de 80% de todas as suspeitas de lesões não acidentais e mais de 90% das mortes na população pediátrica, esta intervenção visa especificamente todas as crianças de 0 a 2 anos que se apresentam no pronto-socorro do Phoenix Children's Hospital (PCH) com um traumatismo craniano diagnosticado de qualquer tipo não resultante de uma colisão de veículo motorizado (MVC). Essas lesões incluem, entre outras, abrasões, contusões, hematomas, isquemias, fraturas, inchaços ou hematomas. Dessa forma, a SunBrite expande o escopo de detecção do NAT para incluir lesões resultantes de negligência da supervisão.

A PCH implementará o protocolo piloto SunBrite em colaboração com os principais parceiros da comunidade que estarão amplamente envolvidos na concepção, implementação e avaliação do projeto. Em preparação para o recrutamento do estudo, a PCH e seus parceiros formalizarão o processo SunBrite, criarão um currículo, elaborarão ferramentas de treinamento para apoiar a fidelidade do SunBrite, finalizarão os materiais de estudo (por exemplo, planilhas, formulários de coleta de dados, roteiros de entrevista, documentação de consentimento e lógica modelo) e realizar treinamento profissional. Assim que o desenvolvimento estiver concluído, as famílias de pacientes pediátricos serão inscritas no programa piloto.

O estudo SunBrite utilizará um projeto de estudo prospectivo simples e randomizado, com 221 participantes elegíveis do estudo piloto randomizados na triagem para um dos dois braços do estudo: o braço de controle (73 famílias) ou o braço de tratamento (148 famílias). As famílias do grupo de controle receberão o tratamento usual (TAU), que inclui relatórios às agências de bem-estar infantil quando apropriado. No grupo de tratamento, o paciente/família receberá o protocolo SunBrite, cujos componentes incluem triagem, intervenção breve baseada em técnicas de entrevista motivacional (EM) e encaminhamento para tratamento. Todo abuso e negligência, independentemente do braço do estudo, serão relatados de acordo com a política do hospital, leis federais e estaduais.

Todos os cuidadores primários auto-identificados (responsáveis ​​legais ou pais) de crianças de 0 a 2 anos que se apresentarem no PCH ED com uma lesão intracraniana diagnosticada serão automaticamente selecionados para elegibilidade. Os cuidadores serão inicialmente selecionados por médicos de emergência (por exemplo, médicos, enfermeiros) para elegibilidade com base na idade, lesão (cabeça) e método da lesão (MOI) (não-MVC) usando uma entrevista clínica padrão atualmente em vigor. Todos os cuidadores que forem positivos com base nesses três critérios serão considerados elegíveis para o SunBrite. Um assistente social de trauma será notificado pelo ED que eles têm um paciente elegível para consulta. O assistente social encontrará a família e descreverá brevemente o estudo e sua elegibilidade. Se eles estiverem dispostos a participar, o assistente social obterá o consentimento informado. Todas as famílias de pacientes serão totalmente consentidas pessoalmente em inglês ou espanhol.

A triagem, intervenção breve e encaminhamento para tratamento ocorrerão no ED na forma de uma consulta de serviço social abreviada antes da alta. Um assistente social preencherá uma avaliação de riscos domésticos e de supervisão e, em seguida, preencherá uma planilha de risco de lesões a ser usada na intervenção breve. O assistente social envolverá os cuidadores em uma entrevista motivacional de 20 a 30 minutos (ou seja, consulta de serviço social) usando técnicas de treinamento de pais para ambientes médicos(12). O coaching presencial facilita a prática ativa dessas habilidades, apoia o desenvolvimento de comportamentos desejados e promove a mitigação de riscos sustentável a longo prazo.

O componente de encaminhamento para tratamento do SunBrite identifica riscos que podem exigir intervenção profissional adicional, como histórico de trauma, doença mental ou abuso de substâncias. Para riscos que justifiquem tratamento de longo prazo, os assistentes sociais farão encaminhamentos para agências e profissionais externos para avaliação psiquiátrica, gerenciamento de medicamentos, tratamento medicamente assistido (MAT), terapia cognitivo-comportamental e tratamento de PTSD.

Os dados de todos os participantes, independentemente da randomização, serão coletados dos prontuários dos pacientes. Isso incluirá dados demográficos do paciente, características da lesão, laboratórios, imagens, consultas, diagnósticos, tratamentos, complicações e notas de alta. Os pacientes serão acompanhados por até 12 meses para avaliar os resultados do estudo. Os resultados primários para este estudo são taxas de reinternação (incluindo frequência de hospitalização e duração da internação) e visitas de retorno ao pronto-socorro para qualquer código da CID-10. Os resultados secundários incluem complicações da lesão traumática indexada, outras doenças e condições não relacionadas ao trauma e economia de custos com a redução de consultas de retorno e admissões no pronto-socorro. Com base nos dados de internações do PCH, esperamos que 50% dos pacientes elegíveis retornem ao pronto-socorro com uma lesão dentro de um ano após a alta. Além de rastrear todos os pacientes por 12 meses após a alta para qualquer diagnóstico no PCH, combinaremos nossos participantes com o banco de dados estadual hospedado no Centro de Pesquisa de Informações em Saúde da Arizona State University (ASU).

Quantitativamente, levantamos a hipótese de que a proporção de pacientes medidos no desfecho primário (retorno ao pronto-socorro) para o grupo experimental será estatisticamente menor do que a proporção no grupo controle sob as seguintes suposições de um desenho de superioridade: 1) a porcentagem de pacientes que a expectativa de retorno ao pronto-socorro é de aproximadamente 50% para o grupo controle dentro de um ano após a alta para casa e 25% para o grupo experimental; 2) o risco de erro tipo I é alfa=0,025; 3) potência = 0,80. Esses parâmetros requerem um tamanho de amostra total de 134 com um tamanho de amostra de 67 para cada grupo. No entanto, estamos planejando randomizar em uma alocação desigual de 2:1 para o braço experimental e sobreamostrar em 10%, elevando o tamanho total da amostra para 221 (148 no braço experimental e 73 no braço de controle). Este projeto tem uma vantagem em ensaios de fase inicial, permitindo que os investigadores explorem as dimensões do tratamento e otimizem a utilidade do tratamento.

Também empregaremos métodos qualitativos para fornecer feedback rico para aprimorar o processo de implementação e garantir a fidelidade do projeto (por exemplo, identificando barreiras e estratégias para a sustentabilidade e disseminação mais ampla). Uma avaliação formativa do SunBrite seguirá um ciclo de planejamento, execução, revisão e revisão do gerenciamento de desempenho que aborda os seguintes componentes de intervenção: triagem, pessoal, fidelidade de intervenção breve, encaminhamento, coleta de dados e relatórios. . As reuniões trimestrais do conselho consultivo com os parceiros da comunidade ao longo do programa piloto fornecerão uma oportunidade para atualizar as partes interessadas sobre o piloto e receber feedback sobre a implementação. As entrevistas com as principais partes interessadas que ocorrem no início do piloto, durante o recrutamento do programa e no final do processo de recrutamento fornecerão um feedback importante para manter o piloto no caminho certo e atingir as metas do programa. Entrevistas voluntárias avaliarão a experiência com a implementação e aceitabilidade do SunBrite conforme implementado. Significativamente, um plano de pesquisa será desenvolvido para validar o SunBrite em um estudo randomizado em vários locais.

Para se preparar para a disseminação de informações do SunBrite em todo o estado, o PCH facilitará o desenvolvimento contínuo de uma ferramenta de triagem formalizada para uso em pronto-socorros e manualizará o sistema de referência e intervenção breve do SunBrite. Também elaboraremos um plano de divulgação (incluindo financiamento) para que o SunBrite incorpore uma opção de telemedicina para a intervenção breve. Também divulgaremos as descobertas do piloto nacionalmente por meio de palestras, conferências, pôsteres e artigos publicados. Em coordenação com nossos parceiros comunitários, desenvolveremos um plano para manter o SunBrite no PCH ED e promover a disseminação para outros centros de trauma.