Tillsynsförsummelse, icke-oavsiktliga trauman, kort intervention och behandlingsremiss (SunBrite)

SunBrite är en ny, evidensbaserad intervention för non-accidental trauma (NAT) som ännu inte har implementerats i någon vårdmiljö. De nuvarande programmen som riktar sig till NAT varierar kraftigt, och det finns otillräcklig forskning för att dra slutsatsen att dessa ansträngningar har minskat återintagningsfrekvensen(12,13). ED:er screenar främst för riskfaktorer förknippade med barnmisshandel, med fokus på deras roll i rapporteringen och utvecklingen av rättsmedicinska bevis för utredningar men inte på riskminskning. Även om sådana insatser som att bädda in barnskyddsteam i traumaprogram är en utgångspunkt, behöver mycket mer göras för att utveckla en vårdstandard och empiriskt visa insatser som minskar risken för efterföljande skada.

Överlappningen mellan non-accidental trauma (NAT) och otillräcklig vårdgivares tillsyn ger en möjlighet att identifiera och ingripa under tidigare vårdbesök för barn med risk för allvarliga eller dödliga skador. Eftersom huvudskador står för över 80 % av alla misstänkta icke-oavsiktliga skador och över 90 % av dödsfallen i den pediatriska befolkningen, riktar denna intervention sig specifikt till alla barn i åldrarna 0-2 år som befinner sig på Phoenix Children's Hospital (PCH) ED med en diagnostiserad huvudskada av något slag som inte är ett resultat av en motorfordonskollision (MVC). Dessa skador inkluderar, men är inte begränsade till, skrubbsår, kontusion, hematom, ischemi, frakturer, svullnad eller blåmärken. På det här sättet utökar SunBrite detektionsområdet för NAT till att även omfatta skador till följd av försummelse från övervakning.

PCH kommer att implementera SunBrite-pilotprotokollet i samarbete med viktiga community-partners som kommer att vara mycket involverade i projektdesign, implementering och utvärdering. Som förberedelse för studierekrytering kommer PCH och dess partners att formalisera SunBrite-processen, skapa en läroplan, utarbeta utbildningsverktyg för att stödja SunBrites trohet, slutföra studiematerial (t.ex. arbetsblad, datainsamlingsformulär, intervjumanus, samtyckesdokumentation och logik). modell) och genomföra professionell utbildning. När utvecklingen är klar kommer pediatriska patientfamiljer att registreras i pilotprogrammet.

SunBrite-studien kommer att använda en enkel, randomiserad, prospektiv studiedesign, med 221 kvalificerade pilotstudiedeltagare randomiserade vid triage till en av två studiearmar: kontrollarmen (73 familjer) eller behandlingsarmen (148 familjer). Familjer i kontrollgruppen kommer att få behandling som vanligt (TAU), vilket inkluderar rapportering till barnskyddsmyndigheter när så är lämpligt. I behandlingsgruppen kommer patienten/familjen att få SunBrite-protokollet, vars komponenter inkluderar en screening, en kort intervention baserad på tekniker för motiverande intervjuer (MI) och remiss till behandling. All misshandel och försummelse, oavsett studiegren, kommer att rapporteras i enlighet med sjukhuspolicy, federala och statliga lagar.

Alla självidentifierade primärvårdare (vårdnadshavare eller föräldrar) till barn i åldrarna 0-2 som är närvarande i PCH ED med en diagnostiserad intrakraniell skada kommer automatiskt att screenas för behörighet. Vårdgivare kommer initialt att screenas av ED-kliniker (t.ex. läkare, sjuksköterskor) för behörighet baserat på ålder, skada (huvud) och metod för skada (MOI) (icke-MVC) med hjälp av en standard klinisk intervju som för närvarande är på plats. Alla vårdgivare som screenar positivt baserat på dessa tre kriterier kommer då att anses vara kvalificerade för SunBrite. En traumasocialarbetare kommer att meddelas av ED att de har en kvalificerad patient för konsultation. Socialarbetaren kommer att träffa familjen och kort beskriva studien och deras behörighet. Om de är villiga att delta kommer socialsekreteraren då att inhämta informerat samtycke. Alla patientfamiljer kommer att ge sitt fullständiga samtycke personligen på engelska eller spanska.

Screeningen, kort intervention och remiss till behandling kommer att ske på akutmottagningen i form av en förkortad social konsultation före utskrivning. En socialarbetare kommer att göra en bedömning av tillsyns- och hushållsrisker och sedan fylla i ett skaderiskblad som ska användas i den korta interventionen. Socialarbetaren kommer att engagera vårdgivare i en motiverande intervju på 20 till 30 minuter (d.v.s. konsultation inom socialt arbete) med hjälp av föräldracoachningstekniker för medicinska miljöer(12). Personlig coaching underlättar aktivt utövande av dessa färdigheter, stödjer vidareutveckling av önskade beteenden och främjar långsiktig, hållbar riskreducering.

Remiss-till-behandlingskomponenten i SunBrite identifierar risker som kan kräva ytterligare professionell intervention, såsom en historia av trauma, psykisk sjukdom eller missbruk. För risker som motiverar långtidsbehandling kommer socialarbetare att göra remisser till externa myndigheter och yrkesverksamma för psykiatrisk utvärdering, läkemedelshantering, medicinskt assisterad behandling (MAT), kognitiv beteendeterapi och PTSD-behandling.

Data från alla deltagare, oavsett randomisering, kommer att samlas in från patientjournaler. Detta kommer att inkludera patientdemografi, skadeegenskaper, laborationer, bildbehandling, konsultationer, diagnoser, behandlingar, komplikationer och utskrivningsanteckningar. Patienterna kommer att följas i upp till 12 månader för att bedöma studieresultaten. De primära resultaten för denna studie är antalet återinläggningar (inklusive frekvens av sjukhusvistelse och vistelsetid) och återkommande akutbesök för alla ICD-10-koder. Sekundära utfall inkluderar komplikationer från den indexerade traumatiska skadan, andra sjukdomar och tillstånd som inte är relaterade till trauma, och kostnadsbesparingar från minskade återbesök och inläggningar på ED. Baserat på PCH-intagningsdata förväntar vi oss att 50 % av de berättigade patienterna kommer att återvända till akuten med en skada inom ett år efter utskrivning. Förutom att spåra alla patienter under 12 månader efter utskrivning för alla diagnoser vid PCH, kommer vi att matcha våra deltagare till den statliga databasen som finns vid Arizona State University (ASU) Center for Health Information Research.

Kvantitativt antar vi att andelen patienter mätt på det primära resultatet (återgång till ED) för experimentgruppen kommer att vara statistiskt mindre än andelen i kontrollgruppen under följande antaganden om en överlägsenhetsdesign: 1) andelen patienter som vi förväntar oss att återgå till akuten är cirka 50 % för kontrollgruppen inom ett år efter utskrivning till hemmet och 25 % för experimentgruppen; 2) risken för typ I-fel är alfa=.025; 3) effekt=.80. Dessa parametrar kräver en total urvalsstorlek på 134 med en urvalsstorlek på 67 för varje grupp. Vi planerar dock att randomisera i en ojämlik tilldelning av 2:1 till den experimentella armen och översampling med 10 %, vilket ger den totala provstorleken upp till 221 (148 i den experimentella armen och 73 i kontrollarmen). Denna design har en fördel i prövningar i tidiga faser, vilket gör att utredare kan utforska behandlingsdimensioner och optimera behandlingsnyttan.

Vi kommer också att använda kvalitativa metoder för att ge rik feedback för att förbättra implementeringsprocessen och säkerställa projekttrohet (t.ex. identifiera hinder och strategier för hållbarhet och bredare spridning). En formativ utvärdering av SunBrite kommer att följa en plan, gör, granskar, reviderar cykeln för prestationshantering som tar upp följande interventionskomponenter: screening, bemanning, kortfattad ingripandetrohet, remiss, datainsamling och rapportering. . Kvartalsvisa rådgivande styrelsemöten med samhällspartner under hela pilotprogrammet kommer att ge möjlighet att uppdatera intressenter om pilotprojektet och få feedback om genomförandet. Intervjuer med nyckelintressenter i början av pilotprojektet, under programrekryteringen och i slutet av rekryteringsprocessen kommer att ge viktig feedback för att hålla piloten på rätt spår och uppnå programmålen. Frivilliga intervjuer kommer att bedöma erfarenhet av implementering och acceptans av SunBrite som implementerad. Viktigt är att en forskningsplan kommer att utvecklas för att validera SunBrite i en randomiserad studie på flera platser.

För att förbereda SunBrites informationsspridning över hela landet, kommer PCH att underlätta den pågående utvecklingen av ett formaliserat screeningverktyg för användning i ED och manuellt SunBrites korta interventions- och remisssystem. Vi kommer också att utforma en spridningsplan (inklusive finansiering) för SunBrite för att införliva ett telemedicinskt alternativ för den korta interventionen. Vi kommer också att sprida resultat från pilotprojektet nationellt genom taluppdrag, konferenser, affischer och publicerade artiklar. I samordning med våra samhällspartner kommer vi att utveckla en plan för att upprätthålla SunBrite i PCH ED och för att främja spridning till andra traumacenter.