Négligence de supervision, traumatisme non accidentel, intervention brève et orientation vers un traitement (SunBrite)

SunBrite est une nouvelle intervention fondée sur des données probantes pour les traumatismes non accidentels (NAT) qui n'a pas encore été mise en œuvre dans aucun établissement de soins de santé. Les programmes actuels ciblant le NAT varient considérablement et les recherches sont insuffisantes pour conclure que ces efforts ont réduit les taux de réadmission(12,13). Les services d'urgence examinent principalement les facteurs de risque associés à la maltraitance des enfants, en se concentrant sur leur rôle dans le signalement et le développement de preuves médico-légales pour les enquêtes, mais pas sur la réduction des risques. Bien que des efforts tels que l'intégration d'équipes de protection de l'enfance dans les programmes de traumatologie soient un point de départ, il reste encore beaucoup à faire pour développer une norme de soins et démontrer empiriquement les efforts qui réduisent le risque de blessures ultérieures.

Le chevauchement entre les traumatismes non accidentels (NAT) et la supervision inadéquate des soignants offre la possibilité d'identifier et d'intervenir lors des premières visites de soins de santé pour les enfants à risque de blessures graves ou mortelles. Étant donné que les traumatismes crâniens représentent plus de 80 % de toutes les blessures présumées non accidentelles et plus de 90 % des décès dans la population pédiatrique, cette intervention cible spécifiquement tous les enfants âgés de 0 à 2 ans qui se présentent au service d'urgence du Phoenix Children's Hospital (PCH) avec un blessure à la tête diagnostiquée de toute nature ne résultant pas d'une collision de véhicule à moteur (MVC). Ces blessures comprennent, mais sans s'y limiter, les abrasions, les contusions, les hématomes, l'ischémie, les fractures, les gonflements ou les ecchymoses. De cette manière, SunBrite élargit le champ de détection du NAT pour inclure les blessures résultant de la négligence de la supervision.

PCH mettra en œuvre le protocole pilote SunBrite en collaboration avec des partenaires communautaires clés qui seront largement impliqués dans la conception, la mise en œuvre et l'évaluation du projet. En préparation du recrutement de l'étude, PCH et ses partenaires formaliseront le processus SunBrite, créeront un programme, rédigeront des outils de formation pour soutenir la fidélité de SunBrite, finaliseront le matériel d'étude (par exemple, feuilles de travail, formulaires de collecte de données, scripts d'entretien, documentation de consentement et logique modèle) et organisent des formations professionnelles. Une fois le développement terminé, les familles de patients pédiatriques seront inscrites au programme pilote.

L'étude SunBrite utilisera une conception d'étude prospective simple, randomisée, avec 221 participants éligibles à l'étude pilote randomisés lors du triage dans l'un des deux bras de l'étude : le bras témoin (73 familles) ou le bras de traitement (148 familles). Les familles du groupe témoin recevront le traitement habituel (TAU), qui comprend le signalement aux agences de protection de l'enfance, le cas échéant. Dans le groupe de traitement, le patient/famille recevra le protocole SunBrite, dont les composantes comprennent un dépistage, une brève intervention basée sur les techniques d'entrevue motivationnelle (EM) et l'orientation vers le traitement. Tous les abus et toutes les négligences, quel que soit le bras de l'étude, seront signalés conformément à la politique de l'hôpital, aux lois fédérales et étatiques.

Tous les principaux soignants auto-identifiés (tuteurs légaux ou parents) d'enfants âgés de 0 à 2 ans qui se présentent à l'urgence de PCH avec une lésion intracrânienne diagnostiquée seront automatiquement sélectionnés pour leur éligibilité. Les soignants seront initialement sélectionnés par des cliniciens des urgences (p. Tous les soignants dont le dépistage est positif sur la base de ces trois critères seront alors considérés comme éligibles à SunBrite. Un travailleur social en traumatologie sera avisé par le service d'urgence qu'il a un patient admissible à consulter. Le travailleur social rencontrera la famille et décrira brièvement l'étude et son admissibilité. S'ils acceptent de participer, le travailleur social obtiendra alors un consentement éclairé. Toutes les familles de patients seront entièrement consenties en personne en anglais ou en espagnol.

Le dépistage, la brève intervention et l'orientation vers le traitement se produiront au service des urgences sous la forme d'une consultation abrégée en travail social avant la sortie. Un travailleur social effectuera une évaluation des risques de supervision et du ménage, puis remplira une feuille de travail sur les risques de blessure à utiliser dans la brève intervention. Le travailleur social engagera les soignants dans une entrevue de motivation de 20 à 30 minutes (c'est-à-dire une consultation en travail social) en utilisant des techniques de coaching parental pour les milieux médicaux(12). Le coaching en personne facilite la pratique active de ces compétences, soutient le développement ultérieur des comportements souhaités et favorise une atténuation durable et à long terme des risques.

Le composant d'orientation vers le traitement de SunBrite identifie les risques qui peuvent nécessiter une intervention professionnelle supplémentaire, tels que des antécédents de traumatisme, de maladie mentale ou de toxicomanie. Pour les risques qui justifient un traitement à plus long terme, les travailleurs sociaux orienteront vers des agences et des professionnels externes pour une évaluation psychiatrique, la gestion des médicaments, un traitement médicalement assisté (MAT), une thérapie cognitivo-comportementale et un traitement du SSPT.

Les données de tous les participants, quelle que soit la randomisation, seront recueillies à partir des dossiers médicaux des patients. Cela comprendra les données démographiques des patients, les caractéristiques des blessures, les laboratoires, l'imagerie, les consultations, les diagnostics, les traitements, les complications et les notes de sortie. Les patients seront suivis jusqu'à 12 mois pour évaluer les résultats de l'étude. Les principaux critères de jugement de cette étude sont les taux de réhospitalisation (y compris la fréquence d'hospitalisation et la durée du séjour) et les visites de retour aux urgences pour tout code ICD-10. Les résultats secondaires comprennent les complications de la blessure traumatique répertoriée, d'autres maladies et conditions non liées au traumatisme, et les économies de coûts grâce à la réduction des visites de retour et des admissions aux urgences. D'après les données sur les admissions de PCH, nous prévoyons que 50 % des patients éligibles retourneront aux urgences avec une blessure dans l'année suivant leur sortie. En plus de suivre tous les patients pendant 12 mois après la sortie de tout diagnostic à PCH, nous associerons nos participants à la base de données à l'échelle de l'État hébergée au Center for Health Information Research de l'Arizona State University (ASU).

Quantitativement, nous émettons l'hypothèse que la proportion de patients mesurés sur le critère de jugement principal (retour aux urgences) pour le groupe expérimental sera statistiquement inférieure à la proportion dans le groupe témoin sous les hypothèses suivantes d'un plan de supériorité : 1) le pourcentage de patients qui nous nous attendons à retourner à l'urgence est d'environ 50 % pour le groupe témoin dans l'année suivant le retour à domicile et de 25 % pour le groupe expérimental ; 2) le risque d'erreur de type I est alpha=.025 ; 3) puissance=.80. Ces paramètres nécessitent une taille d'échantillon totale de 134 avec une taille d'échantillon de 67 pour chaque groupe. Cependant, nous prévoyons de randomiser dans une répartition inégale de 2: 1 au bras expérimental et de suréchantillonner de 10%, portant la taille totale de l'échantillon à 221 (148 dans le bras expérimental et 73 dans le bras témoin). Cette conception présente un avantage dans les essais de phase précoce, permettant aux chercheurs d'explorer les dimensions du traitement et d'optimiser l'utilité du traitement.

Nous utiliserons également des méthodes qualitatives pour fournir une rétroaction riche afin d'améliorer le processus de mise en œuvre et d'assurer la fidélité du projet (par exemple, identifier les obstacles et les stratégies à la durabilité et à une diffusion plus large). Une évaluation formative de SunBrite suivra un cycle de planification, d'exécution, d'examen et de révision de la gestion des performances qui aborde les composantes d'intervention suivantes : dépistage, dotation en personnel, fidélité à l'intervention brève, orientation, collecte de données et rapport. . Les réunions trimestrielles du conseil consultatif avec les partenaires communautaires tout au long du programme pilote donneront l'occasion d'informer les parties prenantes sur le projet pilote et de recevoir des commentaires sur la mise en œuvre. Les entretiens avec les principales parties prenantes au début du projet pilote, pendant le recrutement du programme et à la fin du processus de recrutement fourniront des commentaires importants pour maintenir le projet pilote sur la bonne voie et atteindre les objectifs du programme. Des entretiens volontaires évalueront l'expérience de mise en œuvre et l'acceptabilité de SunBrite tel qu'il est mis en œuvre. De manière significative, un plan de recherche sera développé pour valider SunBrite dans un essai randomisé multisite.

Pour se préparer à la diffusion des informations SunBrite dans tout l'État, PCH facilitera le développement continu d'un outil de dépistage formalisé à utiliser dans les services d'urgence et manuelisera le système d'intervention brève et d'orientation SunBrite. Nous concevrons également un plan de diffusion (y compris le financement) pour que SunBrite intègre une option de télémédecine pour la brève intervention. Nous diffuserons également les résultats du projet pilote à l'échelle nationale par le biais d'allocutions, de conférences, d'affiches et d'articles publiés. En coordination avec nos partenaires communautaires, nous élaborerons un plan pour maintenir SunBrite au DU de PCH et pour promouvoir la diffusion dans d'autres centres de traumatologie.