Negligenza di supervisione, trauma non accidentale, intervento breve e rinvio al trattamento (SunBrite)

SunBrite è un nuovo intervento basato sull'evidenza per i traumi non accidentali (NAT) che non è stato ancora implementato in nessun contesto sanitario. Gli attuali programmi mirati alla NAT variano notevolmente e non vi sono ricerche sufficienti per concludere che questi sforzi abbiano ridotto i tassi di riammissione(12,13). I PS controllano principalmente i fattori di rischio associati all'abuso sui minori, concentrandosi sul loro ruolo nella segnalazione e nello sviluppo di prove forensi per le indagini, ma non sulla riduzione del rischio. Mentre sforzi come l'inserimento di squadre di protezione dei bambini nei programmi traumatologici sono un punto di partenza, è necessario fare molto di più per sviluppare uno standard di cura e dimostrare empiricamente gli sforzi che riducono il rischio di lesioni successive.

La sovrapposizione tra trauma non accidentale (NAT) e supervisione inadeguata del caregiver offre l'opportunità di identificare e intervenire durante le visite sanitarie precedenti per i bambini a rischio di lesioni gravi o mortali. Poiché le lesioni alla testa rappresentano oltre l'80% di tutte le sospette lesioni non accidentali e oltre il 90% dei decessi nella popolazione pediatrica, questo intervento si rivolge specificamente a tutti i bambini di età compresa tra 0 e 2 anni che si presentano nel PS del Phoenix Children's Hospital (PCH) con un lesione alla testa diagnosticata di qualsiasi tipo non derivante da una collisione automobilistica (MVC). Queste lesioni includono, ma non sono limitate a, abrasioni, contusioni, ematomi, ischemia, fratture, gonfiore o lividi. In questo modo, SunBrite amplia l'ambito di rilevamento per NAT per includere gli infortuni derivanti da trascuratezza della supervisione.

PCH implementerà il protocollo pilota SunBrite in collaborazione con i principali partner della comunità che saranno ampiamente coinvolti nella progettazione, implementazione e valutazione del progetto. In preparazione al reclutamento per lo studio, PCH e i suoi partner formalizzeranno il processo SunBrite, creeranno un curriculum, redigeranno strumenti di formazione per supportare la fedeltà di SunBrite, finalizzeranno i materiali di studio (ad esempio, fogli di lavoro, moduli di raccolta dati, script di interviste, documentazione di consenso e logica modello), e condurre la formazione professionale. Una volta completato lo sviluppo, le famiglie di pazienti pediatrici verranno arruolate nel programma pilota.

Lo studio SunBrite utilizzerà un disegno di studio semplice, randomizzato e prospettico, con 221 partecipanti ammissibili allo studio pilota randomizzati in base al triage in uno dei due bracci dello studio: il braccio di controllo (73 famiglie) o il braccio di trattamento (148 famiglie). Le famiglie nel gruppo di controllo riceveranno il trattamento come al solito (TAU), che include la segnalazione alle agenzie di assistenza all'infanzia, se del caso. Nel gruppo di trattamento, il paziente/famiglia riceverà il protocollo SunBrite, i cui componenti includono uno screening, un breve intervento basato su tecniche di colloquio motivazionale (MI) e l'invio al trattamento. Tutti gli abusi e le negligenze, indipendentemente dal braccio dello studio, verranno segnalati in conformità con la politica ospedaliera e le leggi federali e statali.

Tutti gli assistenti primari autoidentificati (tutori legali o genitori) di bambini di età compresa tra 0 e 2 anni che si presentano nel PCH ED con una lesione intracranica diagnosticata verranno automaticamente sottoposti a screening per l'idoneità. Gli operatori sanitari saranno inizialmente sottoposti a screening da parte dei medici del pronto soccorso (ad es. Medici, infermieri) per l'idoneità in base all'età, alla lesione (alla testa) e al metodo della lesione (MOI) (non MVC) utilizzando un'intervista clinica standard attualmente in atto. Tutti gli operatori sanitari risultati positivi allo screening in base a questi tre criteri saranno quindi ritenuti idonei per SunBrite. Un assistente sociale traumatologico verrà informato dall'ED che ha un paziente idoneo per la consultazione. L'assistente sociale incontrerà la famiglia e descriverà brevemente lo studio e la loro ammissibilità. Se sono disposti a partecipare, l'assistente sociale otterrà quindi il consenso informato. Tutte le famiglie dei pazienti saranno pienamente autorizzate di persona in inglese o spagnolo.

Lo screening, il breve intervento e il rinvio al trattamento avverranno in PS sotto forma di una consultazione abbreviata dell'assistenza sociale prima della dimissione. Un assistente sociale completerà una valutazione per i rischi di supervisione e domestici e quindi completerà un foglio di lavoro sul rischio di infortunio da utilizzare nel breve intervento. L'assistente sociale coinvolgerà i caregiver in un colloquio motivazionale di 20-30 minuti (ad esempio, consulto di assistenza sociale) utilizzando tecniche di coaching per i genitori per le impostazioni mediche (12). Il coaching di persona facilita la pratica attiva di queste abilità, supporta l'ulteriore sviluppo dei comportamenti desiderati e promuove la mitigazione del rischio sostenibile a lungo termine.

La componente di rinvio al trattamento di SunBrite identifica i rischi che potrebbero richiedere un ulteriore intervento professionale, come una storia di traumi, malattie mentali o abuso di sostanze. Per i rischi che giustificano un trattamento a lungo termine, gli assistenti sociali faranno riferimento ad agenzie e professionisti esterni per la valutazione psichiatrica, la gestione dei farmaci, il trattamento medicalmente assistito (MAT), la terapia cognitivo-comportamentale e il trattamento del disturbo da stress post-traumatico.

I dati di tutti i partecipanti, indipendentemente dalla randomizzazione, saranno raccolti dalle cartelle cliniche dei pazienti. Ciò includerà i dati demografici del paziente, le caratteristiche della lesione, i laboratori, l'imaging, i consulti, le diagnosi, i trattamenti, le complicanze e le note di dimissione. I pazienti saranno seguiti per un massimo di 12 mesi per valutare i risultati dello studio. Gli esiti primari di questo studio sono i tassi di riospedalizzazione (compresa la frequenza di ricovero e la durata della degenza) e le visite di ritorno in PS per qualsiasi codice ICD-10. Gli esiti secondari includono complicazioni derivanti dalla lesione traumatica indicizzata, altre malattie e condizioni non correlate al trauma e risparmi sui costi derivanti dalla riduzione delle visite di ritorno e dei ricoveri in PS. Sulla base dei dati sui ricoveri PCH, prevediamo che il 50% dei pazienti idonei tornerà al pronto soccorso con un infortunio entro un anno dalla dimissione. Oltre a tenere traccia di tutti i pazienti per 12 mesi dopo la dimissione per qualsiasi diagnosi presso PCH, abbineremo i nostri partecipanti al database statale ospitato presso il Centro per la ricerca sulle informazioni sanitarie dell'Arizona State University (ASU).

Quantitativamente, ipotizziamo che la proporzione di pazienti misurati sull'esito primario (ritorno in PS) per il gruppo sperimentale sarà statisticamente inferiore alla proporzione nel gruppo di controllo sotto le seguenti ipotesi di un disegno di superiorità: 1) la percentuale di pazienti che si prevede che il rientro in PS sia di circa il 50% per il gruppo di controllo entro un anno dalla dimissione a domicilio e del 25% per il gruppo sperimentale; 2) il rischio di errore di tipo I è alpha=.025; 3) potenza=.80. Questi parametri richiedono una dimensione totale del campione di 134 con una dimensione del campione di 67 per ciascun gruppo. Tuttavia, stiamo pianificando di randomizzare in un'allocazione ineguale di 2:1 al braccio sperimentale e sovracampionare del 10%, portando la dimensione totale del campione a 221 (148 nel braccio sperimentale e 73 nel braccio di controllo). Questo design ha un vantaggio nelle prove in fase iniziale, consentendo agli investigatori di esplorare le dimensioni del trattamento e ottimizzare l'utilità del trattamento.

Impiegheremo anche metodi qualitativi per fornire un ricco feedback per migliorare il processo di implementazione e garantire la fedeltà del progetto (ad esempio, identificando barriere e strategie per la sostenibilità e una più ampia diffusione). Una valutazione formativa di SunBrite seguirà un ciclo di pianificazione, esecuzione, revisione e revisione della gestione delle prestazioni che affronta i seguenti componenti di intervento: screening, personale, fedeltà all'intervento breve, rinvio, raccolta dati e reporting. . Le riunioni trimestrali del comitato consultivo con i partner della comunità durante il programma pilota offriranno l'opportunità di aggiornare le parti interessate sul progetto pilota e ricevere feedback sull'attuazione. Le interviste con le principali parti interessate che si verificano all'inizio del progetto pilota, durante il reclutamento del programma e alla fine del processo di reclutamento forniranno un feedback importante per mantenere il progetto pilota sulla buona strada e raggiungere gli obiettivi del programma. I colloqui volontari valuteranno l'esperienza con l'implementazione e l'accettabilità di SunBrite come implementato. Significativamente, verrà sviluppato un piano di ricerca per convalidare SunBrite in uno studio randomizzato multi-sito.

Per preparare la diffusione delle informazioni di SunBrite in tutto lo stato, PCH faciliterà lo sviluppo in corso di uno strumento di screening formalizzato da utilizzare nei PS e manualizzerà il sistema di intervento breve e di riferimento di SunBrite. Progetteremo anche un piano di diffusione (incluso il finanziamento) per SunBrite per incorporare un'opzione di telemedicina per il breve intervento. Diffonderemo anche i risultati del progetto pilota a livello nazionale attraverso discorsi, conferenze, poster e articoli pubblicati. In coordinamento con i nostri partner della comunità, svilupperemo un piano per sostenere SunBrite nel PCH ED e promuovere la diffusione ad altri centri traumatologici.