小児のターニケット関連の痛みに対するクロニジン (CLOTCH)

小児の上肢および下肢の手術では、細かい組織の取り扱いが必要になることがよくあります。 四肢への血流を防止することで、外科手術の正確性、安全性、スピードを向上させることができます。 外科用止血帯は、静脈と動脈の循環を極限まで制御するために使用される圧迫装置であり、外科医は無血手術野で作業することができます。

ターニケット関連の合併症には、処置中および処置後の激しい痛みが含まれます。

乳児および小児では、外科的処置は、標準的な鎮痛薬および麻酔維持薬を含む全身麻酔 (GA) の下で行われます。 膨張式ターニケットを使用する場合は、術後の痛みを和らげるためにオピオイド鎮痛薬の追加が必要になることがよくあります。 この臨床観察は、以前に報告されたデータと一致しています。 成人患者では、ターニケットを必要とする四肢の外科手術は痛みを伴うことがよく知られています。 その結果、幼児や子供は回復部門に長期滞在することになります。 より子供に優しい環境への動員と紹介が遅れる可能性があります。

小児患者の術後鎮痛を改善するために、多くの介入とさまざまな投薬が試みられてきました。 これらのクロニジンの中で、主にα-2アドレナリン受容体アゴニストです。 クロニジンは脳幹のアルファ-2 アドレナリン受容体を刺激し、抑制性ニューロンを活性化して、CNS からの交感神経の流出を減少させます。

いくつかの研究では、麻酔前にクロニジンを経口または直腸に投与すると、オピオイドの使用が減少し、痛みのレベルが減少することが示されています。 さらに、クロニジンは術後興奮の発生を減らします。 中枢神経ブロックまたは末梢神経ブロックのアジュバントとして、クロニジンは効果的に鎮痛を延長します。 クロニジンの有効性は、小児 ADHD 患者のトゥレット症候群および吃音に関する臨床研究でも調査されています。 これらの状態におけるクロニジンの有効性は実証されていません。

クロニジンは無味無臭の液体で、完全に不透明です。 クロニジンは小児集団で広く研究されてきましたが、調査の主な結果は出現せん妄でした。 既存の文献では、投与手段は、静脈内、直腸、硬膜外、または経口投与とさまざまです。 静脈内単回ボーラス投与量は、1.5 ～ 4 mcg/kg の範囲です。 ある最近の研究では、約 400 人の患者が参加し、体重 1 kg あたり 3 mcg を投与されましたが、重篤な事象は発生しませんでした。 これらの結果に基づいて、研究者は現在の研究で体重 1 kg あたり 3 mcg を 1 回のボーラスとして投与することを選択しました。

すべての結果は、客観的な尺度 (mg/kg 体重、時間持久力) または検証済みの評価スケール (FLACC/VAS スコア、PAED スケール) です。

モルヒネは術後の鎮痛に広く使用されており、静脈内投与が最も強力です。 しかし、モルヒネにはいくつかの副作用があることが知られており（長時間の鎮静、吐き気と嘔吐、経口摂取の拒否、それに伴う脱水症状）、深刻な呼吸抑制を経験する特定の子供にとって危険な場合があります. したがって、総線量の削減は非常に重要であり、特に小児科病棟への紹介後は、監視手段が断続的な観察に縮小され、バイタルパラメータ (パルス酸素濃度計による酸素飽和度、心拍数、血圧) の評価が散発的にしか可能になりません。

FLACC または VAS スケールを使用した疼痛および疼痛の評価についても同じことが言えます。

私たちの運営施設では回転率が高いため、回復時間は最小限の期間で保持する必要があります。 したがって、回復時間の不必要な延長は避ける必要があります。

一次転帰と二次転帰の両方の評価は、標準治療の一部であり、小児科病棟での麻酔のコンダクタンス、回復、および回復後の治療の記録です。 したがって、この情報はすぐに入手できますが、ソース データ シートに登録されます。 個々の参加者が研究を完了した後、TREC-END から T24 までの小児科病棟で投与されたモルヒネの総量が研究者によって登録されます。

予定されている手術の前に、患者は整形外科の外来診療所で診察を受けます。 患者が 15 歳未満で、ターニケットを使用した四肢の手術を計画している場合、外科医は保護者向けの情報資料を配ります。 さらに、手術日の 1 ～ 3 日前に、両親が電話を受けることに同意するかどうかを尋ねます。 両親が承認した場合、治験責任医師は両親に連絡し、治験について知らせます。

両親が研究への参加に同意した場合、麻酔導入前に両親が署名するために、書面による同意書が研究調査員の 1 人によって手術日に提示されます。 研究参加に対する書面による同意が得られるまで、電子患者記録にアクセスすることはありません。

すべての包含および除外基準は、オーデンセ大学病院の電子患者データ機器に記入されたすべての既往歴フォームですぐに利用できます。 選択基準は「予定された手順」を含むため、妊娠は付随するGAを伴う待機的/緊急でない手術に対する禁忌であるため、妊娠可能な年齢の女性研究参加者は妊娠していません。

手術当日、子供たちは部門の基準に従って準備されます。 これには、麻酔導入の 6 時間前からの食事の断食と、麻酔導入の 1 時間前からの水っぽい飲み物の断食、および担当の麻酔科医の裁量による鎮静剤による前投薬が含まれます。 導入前の不安を軽減するために、親の存在が許可され、奨励されます。 導入技術の選択 (マスクまたは静脈内投与)、気道管理装置の選択 (経口チューブ (ポーテックス (Smiths Medical International Ltd. Bound, Kent, CT21 6JL, UK) または Ruesch (Teleflex Medical, Westmeath, Ireland)) またはラリンジアルマスク (AmbuR AuraStraightTM, Ambu A/S, Ballerup, Denmark) および麻酔維持の方法は、麻酔科医の好みによる。 導入後、子供は1つの静脈注射を受けます。 ライン (BD VenflonTM Pro, Becton Dickinson Infusion Therapy AB, Helsingborg, Sweden) およびフェンタニルのボーラス (Fentanyl B.Braun; B.Braun Melsungen AG, Melsungen, Tyskland) 3mcg/kg。 維持液（酢酸リンガー、Fresenius Kabi AB、ウプサラ、スウェーデン）を最初の 1 時間は 10ml/kg の速度で注入し、その後 5ml/kg/h に減らします。 モニタリングには、心電図（ecg）、非侵襲的血圧（NIBP）、脈拍酸素測定、食道温度（IntelliVue MP70; ViCare Medical、Birkerod、Denmark）が含まれます。 子供は、4.5-5.5kPa の呼気終末二酸化炭素 (CO2) を目指して、圧力制御換気 (Siesta I TS、DAMECA、デンマーク) によって機械的に換気されます。 吸気酸素の流量 FiO2 は 45% に設定されます。 麻酔深度は臨床的に観察され、必要に応じて調整されます。 すべての子供はパラセタモールを静脈内投与されます。 （導入後Para15mg/kg。 部門の基準ではないため、子供は術後の吐き気と嘔吐（PONV）の予防のためにオンダンセトロンまたはステロイドを受けません。

ターニケットが配置され、外科医の選択に従って膨張圧が適用されます。 ターニケットによるガス注入時に、小児はカタプレサンの静脈内ボーラス (1ml に CatapresR Ampoules 150 マイクログラム、注射用溶液、Boehringer Ingelheim Ltd.、バークシャー、英国) (3mcg/kg) または同量の IV 生理食塩水 ( Natriumklorid B.Braun 9mg/ml、B.Braun Melsungen AG、Melsungen、Tyskland）。 フェンタニルは、臨床的判断に従って必要に応じて麻酔科医によって補充されます。

手術後、子供たちは目を覚まして抜管され、回復に移されます。 回復期には、パルソキシメトリとFLACCスコア（6歳未満）およびVASスコア（6歳以上）を使用した疼痛評価を含む部門の基準に従って、子供を観察および監視します。 吐き気と嘔吐の存在は登録され、部門の基準に従って扱われます。 子供は、必要に応じて、基準に準拠した小児科病棟に移されます。 術後1日目に、回復への移行から24時間後のオピオイドの総消費量が合計されます。

麻酔周囲のデータ収集: 重要なパラメーター (脈拍、mmHg での平均動脈圧、酸素飽和度) を 5 分ごとに記録します。 プロポフォール (静脈維持) または終末呼気セボフルラン/デスフルランの総量 (mg/kg)。 ターニケット圧力のレベルと総注入時間 (総ターニケット時間) を分単位で記録します。 フェンタニル (mcg/kg) と輸液 (ml/kg) の合計量が登録されます。 有害事象（年齢に対する欧州小児生命維持（EPLS）基準値による、90％未満の脱飽和、徐脈および低血圧）が登録されます。

回復: FLACC/VAS スコアは、到着時と退院時に記録されます。 回復中に痛みがある場合は、介入の前後にスコアが記録されます。 鎮痛剤の総量が登録されます。 PONV の発生は、それに対して実施された介入と同様に登録されます。 緊急せん妄の発生が登録されます。 放電までの時間が登録されます（分単位）。

子供は、必要に応じて、基準に準拠した小児科病棟に移されます。 術後1日目に、回復への移行から24時間後のオピオイドの総消費量が合計されます。

研究者は、CLOTCH-Study に並列グループ デザインを選択しました。 臨床試験の統計原則に関する ICH-GCP 勧告 (E9) に従って、一次分析は、層別化変数 (つまり、 麻酔維持の方法（TIVA または吸入）、ターニケット時間およびターニケット圧力レベル、年齢層 <1 歳、1 ～ 6 歳、>6 歳）。 治験責任医師は、すべての結果を「治療意図」分析として評価し、報告します。無作為化されたすべての子供は、参加基準を満たし、除外基準を満たさず、参加への永続的な同意があります。 欠損データの全体的なレベルが 5% 未満の場合、完全なケース分析が実行されます。 ただし、欠損データが 5% の制限を超え、Littles の検定が統計的に有意である場合は、複数の代入が使用され、完全な症例分析からの偏りを減らすために試験の主要な結果と見なされます。 リトルの検定は、欠損データが無作為に完全欠損 (MCAR) であるという帰無仮説を検定します。 0.05 未満の p 値は、通常、欠落データが MCAR ではない (つまり、ランダムに欠落しているか無視できない) と解釈されます。 調査官は、「最悪の場合」と「最良の場合」のシナリオを提示します。 p < 0.05 は統計的に有意と見なされます。 グループごとに、すべての子供が主要な結果について分析されます。 一次および二次結果ごとに、95% 信頼区間での結果と推定効果サイズが提供されます。 治験責任医師は、総投薬量を受け取れなかったと定義された重大なプロトコル違反の患者を除外します。 調査員は、割り当てコードを明らかにする前に統計分析を実行します。

この試験は、未成年の研究参加者が代表する母集団に利益をもたらします。 これらは

• 四肢手術用ターニケット使用後の疼痛治療戦略の改善
• 痛みの軽減による術後の不安や不快感の軽減
• 術後の動員の加速 - 不動に関連する合併症 (肺感染症、便秘) を防ぐための主要な要因
• 経口摂取までの時間の短縮は、すべての年齢層で非常に重要ですが、新陳代謝が高く、嫌気性エネルギー産生による合併症のリスクが高い乳児にとっては非常に重要です.