Clonidina para el dolor relacionado con torniquetes en niños (CLOTCH)

La cirugía pediátrica de miembros superiores e inferiores a menudo requiere un manejo fino del tejido. La prevención del flujo de sangre a una extremidad permite que se realicen procedimientos quirúrgicos con precisión, seguridad y velocidad mejoradas. Los torniquetes quirúrgicos, dispositivos de compresión utilizados para controlar la circulación venosa y arterial en una extremidad, permiten a los cirujanos trabajar en un campo quirúrgico sin sangre.

Las complicaciones relacionadas con el torniquete comprenden dolor intenso durante y después del procedimiento.

En lactantes y niños, los procedimientos quirúrgicos se realizan bajo anestesia general (AG), que comprende analgésicos estándar y medicamentos de mantenimiento de la anestesia. Si se usa un torniquete inflable, a menudo se requieren analgésicos opioides complementarios para aliviar el dolor posoperatorio. Esta observación clínica está de acuerdo con los datos informados anteriormente. En pacientes adultos, los procedimientos quirúrgicos de extremidades que requieren torniquetes son bien conocidos por ser dolorosos. Como consecuencia, los bebés y los niños están sujetos a estadías prolongadas en el departamento de recuperación. La movilización y la remisión a un entorno más acogedor para los niños pueden retrasarse.

Se han probado muchas intervenciones y diferentes medicamentos para mejorar la analgesia postoperatoria en pacientes pediátricos. Entre estos, la clonidina, principalmente un agonista de los receptores adrenérgicos alfa-2. La clonidina estimula los adrenorreceptores alfa-2 en el tronco encefálico, activando así las neuronas inhibidoras, lo que reduce el flujo de salida simpático del SNC.

En varios estudios, la clonidina administrada por vía oral o rectal antes de la anestesia ha demostrado reducir el uso de opioides y disminuir el nivel de dolor. Además, la clonidina reduce la aparición de agitación posoperatoria. Como coadyuvante de los bloqueos nerviosos centrales o periféricos, la clonidina prolonga eficazmente la analgesia. La eficacia de la clonidina también se ha investigado en estudios clínicos con pacientes pediátricos con TDAH, síndrome de Tourette y tartamudeo. No se ha demostrado la eficacia de Clonidina en estas condiciones.

La clonidina es un líquido sin sabor ni olor, completamente opaco. Aunque la clonidina se ha estudiado ampliamente en la población pediátrica, el resultado principal de las investigaciones ha sido el delirio de emergencia. En la literatura existente, los medios de administración varían desde dosificación intravenosa, rectal, epidural u oral. Las dosis intravenosas de un solo bolo oscilan entre 1,5 y 4 mcg/kg. Un estudio reciente incluyó a casi 400 pacientes y administró 3 mcg/kg de peso corporal sin que se produjeran eventos graves. En base a estos resultados, los investigadores optaron por administrar 3 mcg/kg de peso corporal como un bolo único en nuestro estudio actual.

Todos los resultados son medidas objetivas (mg/kg de peso corporal, tiempo de resistencia) o escalas de evaluación validadas (puntuación FLACC/VAS, escala PAED).

La morfina se usa ampliamente para el alivio del dolor postoperatorio, siendo la administración intravenosa la más potente. Sin embargo, se sabe que la morfina tiene varios efectos secundarios (sedación prolongada, náuseas y vómitos, rechazo de la ingesta oral y deshidratación concomitante) y puede ser peligrosa para ciertos niños, que experimentan depresión respiratoria grave. Por lo tanto, una reducción de la dosis total es crucial, especialmente después de la derivación a la planta de pediatría, donde los medios de monitorización se reducen a la observación intermitente y la evaluación de los parámetros vitales (saturación de oxígeno por oximetría de pulso, frecuencia cardíaca y presión arterial) solo es posible de forma esporádica.

Lo mismo es cierto para el dolor y la evaluación del dolor utilizando las escalas FLACC o VAS.

El tiempo de recuperación debe tener una duración mínima debido a la alta rotación en nuestras instalaciones operativas. Por lo tanto, debe evitarse cualquier prolongación innecesaria del tiempo de recuperación.

La evaluación de los resultados primarios y secundarios es parte de la atención estándar y la documentación de la conducta de la anestesia, la recuperación y el tratamiento posterior a la recuperación en la sala de pediatría. Por lo tanto, esta información está fácilmente disponible pero se registrará en las hojas de datos fuente. Después de que el participante individual haya completado el estudio, los investigadores del estudio registrarán la cantidad total de morfina administrada en la sala de pediatría desde TREC-END hasta T24.

Antes de cualquier tipo de cirugía programada, los pacientes son atendidos en las consultas externas del Departamento de Cirugía Ortopédica. Si el paciente es menor de 15 años y está planificado para cirugía de extremidades con uso de torniquete quirúrgico, el cirujano entregará material informativo para padres. Además, preguntará si los padres aceptarán recibir una llamada telefónica de 1 a 3 días antes de la fecha de la cirugía. Si los padres lo aprueban, los investigadores del estudio se comunicarán con los padres y les informarán sobre el estudio.

Si los padres aceptan participar en el estudio, uno de los investigadores del estudio presentará un formulario de consentimiento por escrito el día de la cirugía para que los padres lo firmen antes de la inducción de la anestesia. No se accederá a los registros electrónicos de los pacientes antes de que se haya otorgado el consentimiento por escrito para participar en el estudio.

Todos los criterios de inclusión y exclusión están fácilmente disponibles en cada formulario de anamnesis completado en el instrumento electrónico de datos del paciente en el Hospital Universitario de Odense. Dado que los criterios de inclusión comprenden "procedimientos programados", las participantes del estudio en edad fértil no estarán embarazadas, ya que el embarazo es una contraindicación para la cirugía electiva/no urgente con AG concomitante.

El día de la cirugía, los niños estarán preparados de acuerdo con el estándar del departamento. Esto incluye ayuno para comidas 6 horas y para bebidas acuosas 1 hora antes de la inducción anestésica y premedicación con sedantes a criterio del anestesista a cargo. Para reducir la ansiedad previa a la inducción, se permitirá y alentará la presencia de los padres. Elección de la técnica de inducción (mascarilla o intravenosa), elección del dispositivo de manejo de las vías respiratorias (sonda oral [portex (Smiths Medical International Ltd. Bound, Kent, CT21 6JL, Reino Unido) o Ruesch (Teleflex Medical, Westmeath, Irlanda)) o máscara laríngea (AmbuR AuraStraightTM, Ambu A/S, Ballerup, Dinamarca) y los medios de mantenimiento de la anestesia son según la preferencia del anestesista. Después de la inducción, los niños recibirán uno i.v. (BD VenflonTM Pro, Becton Dickinson Infusion Therapy AB, Helsingborg, Suecia) y un bolo de fentanilo (Fentanyl B.Braun; B.Braun Melsungen AG, Melsungen, Tyskland) 3 mcg/kg. El líquido de mantenimiento (Ringer's Acetate, Fresenius Kabi AB, Uppsala, Suecia) se infundirá a razón de 10 ml/kg la primera hora y luego se reducirá a 5 ml/kg/h. La monitorización comprenderá electrocardiograma (ecg), presión arterial no invasiva (NIBP), pulsoxímetro, temperatura esofágica (IntelliVue MP70; ViCare Medical, Birkerød, Dinamarca). Los niños recibirán ventilación mecánica mediante ventilación controlada por presión (Siesta I TS, DAMECA, Dinamarca) con el objetivo de alcanzar un nivel de dióxido de carbono (CO2) espiratorio final de 4,5-5,5 kPa. El flujo de oxígeno inspiratorio FiO2 se establecerá en 45%. La profundidad de la anestesia se observará clínicamente y se ajustará según sea necesario. Todos los niños recibirán paracetamol i.v. (Para15 mg/kg después de la inducción. Como no es el estándar del departamento, los niños no recibirán ondansetrón ni esteroides para la profilaxis de náuseas y vómitos posoperatorios (NVPO).

Se colocará un torniquete y se aplicará presión de inflado según la elección de los cirujanos. En el momento de la insuflación del torniquete, los niños recibirán un bolo intravenoso de Catapressan (CatapresR ampollas de 150 microgramos en 1 ml, solución inyectable, Boehringer Ingelheim Ltd., Berkshire, Reino Unido) (3 mcg/kg) o una cantidad igual de solución salina IV ( Natriumklorid B.Braun 9 mg/ml, B.Braun Melsungen AG, Melsungen, Alemania). El anestesista complementará el fentanilo según sea necesario según el criterio clínico.

Después de la cirugía, los niños estarán despiertos, extubados y transferidos a recuperación. En recuperación, los niños serán observados y monitoreados según el estándar departamental que incluye pulsoxímetro y evaluación del dolor usando la puntuación FLACC (<6 años) y la puntuación VAS (>6 años). La presencia de náuseas y vómitos se registrará y tratará según la norma departamental. Los niños serán trasladados a la sala de pediatría cuando corresponda, de conformidad con las normas. En el 1er día postoperatorio se sumará el consumo total de opioides 24 horas después de la transferencia a recuperación.

Recogida de datos perianestésicos: se registrarán los parámetros vitales (pulso, presión arterial media en mmHg, saturación de oxígeno) cada 5 minutos. Cantidades totales en mg/kg de propofol (mantenimiento intravenoso) o sevoflurano/desflurano al final de la espiración registrados en el momento de la incisión-momento de inflado y desinflado del torniquete. El nivel de presión del torniquete y el tiempo total de insuflación (tiempo total del torniquete) se registrarán en minutos. Se registrarán las cantidades totales de fentanilo (mcg/kg) y líquido infundido (ml/kg). Se registrarán los eventos adversos (desaturación < 90%, bradicardia e hipotensión según los valores de referencia para la edad del European Pediatric Life Support (EPLS)).

Recuperación: la puntuación FLACC/VAS se registrará a la llegada y al alta. Si el dolor está presente durante la recuperación, las puntuaciones se registrarán antes y después de la intervención. Se registrará la cantidad total de analgésicos. Se registrará la ocurrencia de NVPO, así como las intervenciones realizadas en su contra. Se registrará la ocurrencia de delirio de emergencia. Se registrará el tiempo de descarga (en minutos).

Los niños serán trasladados a la sala de pediatría cuando corresponda, de conformidad con las normas. En el 1er día postoperatorio se sumará el consumo total de opioides 24 horas después de la transferencia a recuperación.

Los investigadores eligieron el diseño de grupos paralelos para el estudio CLOTCH. De acuerdo con las recomendaciones de ICH-GCP sobre principios estadísticos para ensayos clínicos (E9), los análisis primarios serán las diferencias en los resultados primarios y secundarios ajustados por variables de estratificación (es decir, medios de mantenimiento de la anestesia (TIVA o inhalatoria), tiempo de torniquete y nivel de presión del torniquete, grupos de edad <1 año, 1-6 años, >6 años). Los investigadores evaluarán e informarán todos los resultados como análisis de "intención de tratar", incluidos todos los niños asignados al azar que cumplan los criterios de inclusión y no cumplan los criterios de exclusión con un consentimiento permanente para participar. Se llevará a cabo un análisis completo del caso si el nivel general de datos faltantes es inferior al 5 %. Sin embargo, si se excede el límite del 5 % de datos faltantes y si la prueba de Littles es estadísticamente significativa, se utilizará la imputación múltiple y se considerará el resultado principal del ensayo para reducir el sesgo del análisis completo del caso. La prueba de Little prueba la hipótesis nula de que los datos que faltan son Missing Completely At Random (MCAR). Un valor p de menos de 0,05 generalmente se interpreta como que los datos que faltan no son MCAR (es decir, faltan al azar o no se pueden ignorar). Los investigadores presentarán escenarios del "peor de los casos" y del "mejor de los casos". p < 0,05 se considerará estadísticamente significativo. Para cada grupo, todos los niños serán analizados para el resultado primario. Para cada resultado primario y secundario, se proporcionarán los resultados y los tamaños del efecto estimados con un intervalo de confianza del 95 %. Los investigadores excluirán a los pacientes con violaciones importantes del protocolo definidas como la falta de recepción de la dosis total del fármaco. Los investigadores realizarán análisis estadísticos antes de revelar el código de asignación.

El ensayo ofrece beneficios para la población, que representa el participante menor del estudio. Estos comprenden

• Estrategias mejoradas para el tratamiento del dolor después del uso de torniquetes quirúrgicos para cirugía de extremidades
• Reducción de la ansiedad y el malestar después de la operación debido a la reducción de los niveles de dolor
• Movilización acelerada después de la operación: un factor importante para prevenir complicaciones relacionadas con la inmovilidad (infecciones pulmonares, estreñimiento)
• Tiempo reducido para la ingesta oral, que es extremadamente importante en todos los grupos de edad, pero crucial para los bebés, que tienen un metabolismo alto y, por lo tanto, corren un alto riesgo de complicaciones debido a la producción de energía anaeróbica.