Clonidine pour la douleur liée au garrot chez les enfants (CLOTCH)

La chirurgie pédiatrique des membres supérieurs et inférieurs nécessite souvent une manipulation fine des tissus. La prévention du flux sanguin vers un membre permet d'effectuer des procédures chirurgicales avec une précision, une sécurité et une rapidité améliorées. Les garrots chirurgicaux, dispositifs de compression utilisés pour contrôler la circulation veineuse et artérielle à une extrémité, permettent aux chirurgiens de travailler dans un champ opératoire exsangue.

Les complications liées au garrot comprennent une douleur intense pendant et après la procédure.

Chez les nourrissons et les enfants, les interventions chirurgicales sont réalisées sous anesthésie générale (AG), comprenant des antalgiques standards et des médicaments d'entretien de l'anesthésie. Si un garrot gonflable est utilisé, des analgésiques opioïdes supplémentaires sont souvent nécessaires pour soulager la douleur postopératoire. Cette observation clinique est conforme aux données précédemment rapportées. Chez les patients adultes, les interventions chirurgicales des extrémités nécessitant des garrots sont bien connues pour être douloureuses. En conséquence, les nourrissons et les enfants sont soumis à des séjours prolongés dans le service de convalescence. La mobilisation et l'orientation vers un environnement plus adapté aux enfants pourraient être retardées.

De nombreuses interventions et différents médicaments ont été essayés afin d'améliorer l'analgésie postopératoire chez les patients pédiatriques. Parmi ces Clonidine, principalement un agoniste des récepteurs alpha-2 adrénergiques. La clonidine stimule les récepteurs alpha-2 adrénergiques dans le tronc cérébral, activant ainsi les neurones inhibiteurs, entraînant une diminution du flux sympathique du SNC.

Dans plusieurs études, la clonidine administrée par voie orale ou rectale avant l'anesthésie a montré qu'elle réduisait l'utilisation d'opioïdes et diminuait le niveau de douleur. De plus, la clonidine réduit la survenue d'agitation postopératoire. Comme adjuvant aux blocs nerveux centraux ou périphériques, la clonidine prolonge efficacement l'analgésie. L'efficacité de la clonidine a également été étudiée dans des études cliniques avec des patients pédiatriques TDAH atteints du syndrome de Tourette et du bégaiement. L'efficacité de la clonidine dans ces conditions n'a pas été démontrée.

La clonidine est un goût et une odeur moins fluides, complètement opaques. Bien que la clonidine ait été largement étudiée dans la population pédiatrique, le principal résultat des investigations a été le délire d'émergence. Dans la littérature existante, les moyens d'administration varient d'une administration intraveineuse, rectale, péridurale ou orale. Les doses intraveineuses en bolus unique vont de 1,5 à 4 mcg/kg. Une étude récente a inclus près de 400 patients et a administré 3 mcg/kg de poids corporel sans qu'aucun événement grave ne se produise. Sur la base de ces résultats, les chercheurs ont choisi d'administrer 3 mcg/kg de poids corporel en un seul bolus dans notre étude actuelle.

Tous les critères de jugement sont des mesures objectives (mg/kg de poids corporel, durée d'endurance) ou des échelles d'évaluation validées (score FLACC/VAS, échelle PAED).

La morphine est largement utilisée pour soulager la douleur postopératoire, l'administration intraveineuse étant la plus puissante. Cependant, la morphine est connue pour avoir plusieurs effets secondaires (sédation prolongée, nausées et vomissements, refus de prise orale et déshydratation concomitante) et peut être dangereuse pour certains enfants, qui souffrent de dépression respiratoire grave. Ainsi, une réduction de la dose totale est cruciale, surtout après l'orientation vers le service de pédiatrie, où les moyens de surveillance sont réduits à une observation intermittente et où l'évaluation des paramètres vitaux (saturation en oxygène par oxymétrie de pouls, fréquence cardiaque et tension artérielle) n'est possible que de manière sporadique.

Il en va de même pour la douleur et l'évaluation de la douleur à l'aide des échelles FLACC ou VAS.

Le temps de récupération doit être maintenu à une durée minimale en raison du roulement élevé dans nos installations d'exploitation. Toute prolongation inutile du temps de récupération doit donc être évitée.

L'évaluation des résultats primaires et secondaires fait partie des soins standard et de la documentation de la conduite de l'anesthésie, de la récupération et du traitement post-récupération dans le service pédiatrique. Par conséquent, ces informations sont facilement disponibles mais seront enregistrées dans des fiches de données sources. Une fois que le participant individuel a terminé l'étude, la quantité totale de morphine administrée dans le service pédiatrique de TREC-END à T24 sera enregistrée par les investigateurs de l'étude.

Avant tout type de chirurgie programmée, les patients sont vus dans les cliniques externes du Département de chirurgie orthopédique. Si le patient a moins de 15 ans et qu'il est prévu de subir une chirurgie des extrémités avec l'utilisation d'un garrot chirurgical, le chirurgien remettra des documents d'information aux parents. De plus, il demandera si les parents accepteront de recevoir un appel téléphonique 1 à 3 jours avant la date de l'opération. Si les parents approuvent, les enquêteurs de l'étude contacteront les parents et les informeront de l'étude.

Si les parents acceptent de participer à l'étude, un formulaire de consentement écrit sera présenté le jour de la chirurgie par l'un des investigateurs de l'étude pour que les parents le signent avant l'induction de l'anesthésie. Les dossiers électroniques des patients ne seront pas accessibles avant que le consentement écrit à la participation à l'étude n'ait été accordé.

Tous les critères d'inclusion et d'exclusion sont facilement disponibles dans chaque formulaire d'anamnèse rempli dans l'instrument électronique de données du patient à l'hôpital universitaire d'Odense. Étant donné que les critères d'inclusion comprennent les «procédures programmées», les participantes à l'étude en âge de procréer ne seront donc pas enceintes, car la grossesse est une contre-indication à la chirurgie élective/non urgente avec AG concomitante.

Le jour de la chirurgie, les enfants seront préparés selon les normes du département. Cela comprend le jeûne pour les repas 6 heures et pour les boissons aqueuses 1 heure avant l'induction de l'anesthésie et la prémédication avec des sédatifs à la discrétion de l'anesthésiste responsable. Afin de réduire l'anxiété pré-induction, la présence parentale sera autorisée et encouragée. Choix de la technique d'induction (masque ou voie intraveineuse), choix du dispositif de gestion des voies respiratoires (tube oral (portex (Smiths Medical International Ltd. Bound, Kent, CT21 6JL, Royaume-Uni) ou Ruesch (Teleflex Medical, Westmeath, Irlande)) ou masque laryngé (AmbuR AuraStraightTM, Ambu A/S, Ballerup, Danemark) et les moyens d'entretien de l'anesthésie sont selon la préférence des anesthésistes. Après l'induction, les enfants recevront un i.v. (BD VenflonTM Pro, Becton Dickinson Infusion Therapy AB, Helsingborg, Suède) et un bolus de fentanyl (Fentanyl B.Braun ; B.Braun Melsungen AG, Melsungen, Tyskland) 3mcg/kg. Le fluide d'entretien (Ringer's Acetate, Fresenius Kabi AB, Uppsala, Suède) sera perfusé à raison de 10 ml/kg la première heure puis réduit à 5 ml/kg/h. La surveillance comprendra l'électrocardiogramme (ECG), la pression artérielle non invasive (NIBP), l'oxymètre de pouls, la température oesophagienne (IntelliVue MP70 ; ViCare Medical, Birkerød, Danemark). Les enfants seront ventilés mécaniquement par une ventilation à pression contrôlée (Siesta I TS, DAMECA, Danemark) visant un dioxyde de carbone (CO2) de fin d'expiration de 4,5 à 5,5 kPa. Le débit d'oxygène inspiratoire FiO2 sera réglé à 45 %. La profondeur de l'anesthésie sera observée cliniquement et ajustée au besoin. Tous les enfants recevront du paracétamol i.v. (Para15mg/kg après induction. Comme il ne s'agit pas d'une norme ministérielle, les enfants ne recevront pas d'ondansétron ou de stéroïdes pour la prophylaxie des nausées et vomissements postopératoires (NVPO).

Le garrot sera positionné et la pression de gonflage appliquée selon le choix des chirurgiens. Au moment de l'insufflation du garrot, les enfants recevront soit un bolus intraveineux de Catapressan (CatapresR Ampoules 150 microgrammes dans 1 ml, Solution injectable, Boehringer Ingelheim Ltd., Berkshire, Royaume-Uni) (3 mcg/kg) ou une quantité égale de solution saline IV ( Natriumkloride B.Braun 9mg/ml, B.Braun Melsungen AG, Melsungen, Tyskland). Le fentanyl sera complété par l'anesthésiste au besoin selon le jugement clinique.

Après la chirurgie, les enfants seront réveillés extubés et transférés en convalescence. En convalescence, les enfants seront observés et surveillés selon la norme départementale comprenant la pulsoxymétrie et l'évaluation de la douleur à l'aide du score FLACC (<6 ans) et du score VAS (>6 ans). La présence de nausées et de vomissements sera enregistrée et traitée conformément aux normes du service. Les enfants seront transférés au service de pédiatrie le cas échéant, c'est-à-dire dans le respect des normes. Au 1er jour postopératoire, la consommation totale d'opioïdes 24 heures après le transfert en récupération sera additionnée.

Collecte des données péri-anesthésiques : les paramètres vitaux (pouls, pression artérielle moyenne en mmHg, saturation en oxygène) seront enregistrés toutes les 5 minutes. Quantités totales en mg/kg de Propofol (entretien intraveineux) ou de sévoflurane/desflurane de fin d'expiration enregistrées au moment de l'incision - au moment du gonflage et de la désuflation du garrot. Le niveau de pression du garrot et le temps total d'insufflation (temps total du garrot) seront enregistrés en minutes. Les quantités totales de fentanyl (mcg/kg) et de liquide perfusé (ml/kg) seront enregistrées. Les événements indésirables (désaturation <90 %, bradycardie et hypotension selon les valeurs de référence EPLS (European Pediatric Life Support) pour l'âge) seront enregistrés.

Récupération : le score FLACC/VAS sera enregistré à l'arrivée et à la sortie. Si la douleur est présente pendant la récupération, les scores seront enregistrés avant et après l'intervention. La quantité totale d'analgésiques sera enregistrée. L'apparition de NVPO sera enregistrée ainsi que les interventions entreprises contre. La survenue d'un délire d'urgence sera enregistrée. Le temps de décharge sera enregistré (en minutes).

Les enfants seront transférés au service de pédiatrie le cas échéant, c'est-à-dire dans le respect des normes. Au 1er jour postopératoire, la consommation totale d'opioïdes 24 heures après le transfert en récupération sera additionnée.

Les enquêteurs ont choisi la conception en groupes parallèles pour l'étude CLOTCH. Conformément aux recommandations de l'ICH-GCP sur les principes statistiques pour les essais cliniques (E9), les analyses primaires porteront sur les différences entre les résultats primaires et secondaires ajustés pour les variables de stratification (c.-à-d. moyens d'entretien de l'anesthésie (TIVA ou inhalation), durée du garrot et niveau de pression du garrot, tranches d'âge < 1 an, 1-6 ans, > 6 ans). Les enquêteurs évalueront et rapporteront tous les résultats en tant qu'analyse "en intention de traiter", y compris tous les enfants randomisés répondant aux critères d'inclusion et ne remplissant pas les critères d'exclusion avec un consentement permanent à participer. Une analyse de cas complète sera effectuée si le niveau global de données manquantes est inférieur à 5 %. Cependant, si vous dépassez la limite de 5 % de données manquantes et si le test de Littles est statistiquement significatif, l'imputation multiple sera utilisée et considérée comme le résultat principal de l'essai afin de réduire le biais de l'analyse complète des cas. Le test de Little teste l'hypothèse nulle selon laquelle les données manquantes sont manquantes complètement au hasard (MCAR). Une valeur de p inférieure à 0,05 est généralement interprétée comme étant que les données manquantes ne sont pas MCAR (c'est-à-dire qu'elles sont manquantes au hasard ou non ignorables). Les enquêteurs présenteront des scénarios "pire cas" et "meilleur cas". p < 0,05 sera considéré comme statistiquement significatif. Pour chaque groupe, tous les enfants seront analysés pour le résultat principal. Pour chaque critère de jugement principal et secondaire, les résultats et les tailles d'effet estimées avec un intervalle de confiance à 95 % seront fournis. Les enquêteurs excluront les patients présentant des violations majeures du protocole définies comme l'incapacité à recevoir la dose totale de médicament. Les enquêteurs procéderont à des analyses statistiques avant de révéler le code d'attribution.

L'essai offre des avantages pour la population, que représente le participant mineur à l'étude. Ceux-ci comprennent

• Stratégies améliorées pour le traitement de la douleur après l'utilisation de garrots chirurgicaux pour la chirurgie des extrémités
• Réduction de l'anxiété et de l'inconfort postopératoire en raison de la réduction des niveaux de douleur
• Mobilisation postopératoire accélérée - un facteur majeur pour prévenir les complications liées à l'immobilité (infections pulmonaires, obstipation)
• Réduction du temps de prise orale, ce qui est extrêmement important dans tous les groupes d'âge, mais crucial pour les nourrissons, qui ont un métabolisme élevé et sont donc à haut risque de complications dues à la production d'énergie anaérobie.