Клонидин при боли, связанной со жгутом, у детей (CLOTCH)

Детская хирургия верхних и нижних конечностей часто требует тонкой обработки тканей. Предотвращение притока крови к конечности позволяет выполнять хирургические процедуры с большей точностью, безопасностью и скоростью. Хирургические жгуты, компрессионные устройства, используемые для контроля венозного и артериального кровообращения конечности, позволяют хирургам работать в бескровном операционном поле.

Осложнения, связанные со жгутом, включают сильную боль во время и после процедуры.

У младенцев и детей хирургические процедуры выполняются под общей анестезией (ОА), включающей стандартные анальгетики и препараты для поддержания анестезии. Если используется надувной жгут, часто требуются дополнительные опиоидные анальгетики для облегчения послеоперационной боли. Это клиническое наблюдение согласуется с ранее опубликованными данными. Хорошо известно, что у взрослых пациентов хирургические процедуры на конечностях, требующие наложения жгутов, болезненны. Как следствие, младенцы и дети подвергаются длительному пребыванию в реабилитационном отделении. Мобилизация и направление в более дружественную к ребенку среду может быть отложена.

Было опробовано множество вмешательств и различных лекарств для улучшения послеоперационной анальгезии у педиатрических пациентов. Среди них клонидин, прежде всего агонист альфа-2-адренорецепторов. Клонидин стимулирует альфа-2-адренорецепторы в стволе головного мозга, тем самым активируя тормозные нейроны, что приводит к снижению симпатического оттока из ЦНС.

В нескольких исследованиях было показано, что клонидин, вводимый перорально или ректально перед анестезией, снижает употребление опиоидов и снижает уровень боли. Кроме того, клонидин уменьшает возникновение послеоперационного возбуждения. В качестве адъюванта при блокадах центральных или периферических нервов клонидин эффективно продлевает анальгезию. Эффективность клонидина также изучалась в клинических исследованиях у детей с синдромом Туретта и заиканием у детей с СДВГ. Эффективность клонидина в этих условиях не была продемонстрирована.

Клонидин представляет собой жидкость без вкуса и запаха, полностью непрозрачную. Хотя клонидин широко изучался в педиатрической популяции, основным результатом исследований был делирий. В существующей литературе способы введения варьируются от внутривенного, ректального, эпидурального или перорального дозирования. Внутривенные разовые болюсные дозы составляют от 1,5 до 4 мкг/кг. Одно недавнее исследование включало почти 400 пациентов, которым вводили 3 мкг/кг массы тела без возникновения каких-либо тяжелых явлений. Основываясь на этих результатах, исследователи решили вводить 3 мкг/кг массы тела в виде одного болюса в нашем текущем исследовании.

Все исходы представляют собой объективные показатели (мг/кг массы тела, временная выносливость) или утвержденные оценочные шкалы (шкала FLACC/VAS, шкала PAED).

Морфин широко используется для облегчения послеоперационной боли, причем внутривенное введение является наиболее сильнодействующим. Однако известно, что морфин имеет несколько побочных эффектов (длительный седативный эффект, тошнота и рвота, отказ от перорального приема и сопутствующее обезвоживание) и может быть опасен для некоторых детей, у которых наблюдается серьезное угнетение дыхания. Следовательно, снижение общей дозы имеет решающее значение, особенно после направления в педиатрическое отделение, где средства мониторинга сводятся к прерывистому наблюдению, а оценка жизненно важных параметров (насыщение кислородом по пульсоксиметрии, частота сердечных сокращений и артериальное давление) возможна лишь спорадически.

То же самое относится к боли и оценке боли по шкале FLACC или ВАШ.

Время восстановления должно поддерживаться на минимальном уровне из-за высокой текучести кадров на наших производственных объектах. Следовательно, следует избегать любого ненужного продления времени восстановления.

Оценка как первичных, так и вторичных исходов является частью стандартного лечения и документирования проведения анестезии, восстановительного и постреабилитационного лечения в педиатрическом отделении. Следовательно, эта информация легкодоступна, но будет зарегистрирована в таблицах исходных данных. После того, как отдельный участник завершит исследование, общее количество морфина, введенного в педиатрическом отделении от TREC-END до T24, будет зарегистрировано исследователями исследования.

Перед любой плановой операцией пациенты наблюдаются в поликлиниках отделения ортопедической хирургии. Если пациенту меньше 15 лет и ему планируется операция на конечности с использованием хирургического жгута, хирург раздает родителям информационные материалы. Далее он спросит, дадут ли родители согласие на звонок за 1-3 дня до даты операции. Если родители одобряют, исследователи исследования свяжутся с родителями и проинформируют их об исследовании.

Если родители согласны на участие в исследовании, в день операции один из исследователей исследования представит письменное согласие, которое родители подпишут до индукции анестезии. Электронные карты пациентов не будут доступны до получения письменного согласия на участие в исследовании.

Все критерии включения и исключения легко доступны в каждой форме анамнеза, заполненной в электронном инструменте данных пациента в университетской больнице Оденсе. Поскольку критерии включения включают «плановые процедуры», участницы исследования в фертильном возрасте, следовательно, не будут беременны, поскольку беременность является противопоказанием для плановой/несрочной операции с сопутствующей ГА.

В день операции дети будут подготовлены в соответствии со стандартом отделения. Это включает голодание на прием пищи за 6 часов и питье воды за 1 час до индукции анестезии и премедикацию седативными средствами по усмотрению ответственного анестезиолога. Чтобы уменьшить тревогу перед индукцией, присутствие родителей будет разрешено и поощряться. Выбор метода индукции (маска или внутривенное введение), выбор устройства для обеспечения проходимости дыхательных путей (оральная трубка (портекс) (Smiths Medical International Ltd. Bound, Kent, CT21 6JL, Великобритания) или Ruesch (Teleflex Medical, Westmeath, Ирландия)) или ларингеальная маска (AmbuR AuraStraightTM, Ambu A/S, Ballerup, Дания) и средства поддержания анестезии по выбору анестезиолога. После индукции дети получат один в/в. линии (BD VenflonTM Pro, Becton Dickinson Infusion Therapy AB, Helsingborg, Sweden) и болюс фентанила (Fentanyl B.Braun; B.Braun Melsungen AG, Melsungen, Tyskland) 3 мкг/кг. Поддерживающая жидкость (Ацетат Рингера, Fresenius Kabi AB, Уппсала, Швеция) будет вводиться со скоростью 10 мл/кг в первый час, а затем скорость снижается до 5 мл/кг/ч. Мониторинг будет включать электрокардиограмму (ЭКГ), неинвазивное измерение артериального давления (НИАД), пульсоксиметрию, температуру пищевода (IntelliVue MP70; ViCare Medical, Биркерод, Дания). Дети будут находиться на искусственной вентиляции легких с контролируемым давлением (Siesta I TS, DAMECA, Дания) с целью достижения уровня углекислого газа (CO2) в конце выдоха 4,5–5,5 кПа. Поток вдыхаемого кислорода FiO2 будет установлен на уровне 45%. Глубина анестезии будет наблюдаться клинически и корректироваться по мере необходимости. Все дети будут получать парацетамол в/в. (Пара 15 мг/кг после индукции. Поскольку это не является ведомственным стандартом, детям не назначают ондансетрон или стероиды для профилактики послеоперационной тошноты и рвоты (ПОТР).

Жгут будет расположен, а инфляционное давление будет применено в соответствии с выбором хирурга. Во время инсуффляции жгута дети получают либо внутривенно болюсно Катапрессан (ампулы CatapresR 150 мкг в 1 мл, раствор для инъекций, Boehringer Ingelheim Ltd., Беркшир, Великобритания) (3 мкг/кг), либо такое же количество физиологического раствора внутривенно ( Натриумхлорид B.Braun 9мг/мл, B.Braun Melsungen AG, Melsungen, Tyskland). Фентанил будет добавлен анестезиологом по мере необходимости в соответствии с клинической оценкой.

После операции дети будут в сознании, экстубированы и переведены на восстановление. Во время выздоровления дети будут наблюдаться и контролироваться в соответствии со стандартом отделения, включая пульсоксиметрию и оценку боли с использованием шкалы FLACC (<6 лет) и шкалы ВАШ (>6 лет). Наличие тошноты и рвоты будет регистрироваться и лечиться в соответствии со стандартом отдела. Детей переводят в педиатрическое отделение по мере необходимости, то есть в соответствии со стандартами. В 1-е послеоперационные сутки суммируют общее потребление опиоидов через 24 часа после перевода на выздоровление.

Сбор данных перед анестезией: жизненно важные параметры (пульс, среднее артериальное давление в мм рт. ст., насыщение кислородом) будут записываться каждые 5 минут. Общее количество в мг/кг пропофола (внутривенное поддерживающее введение) или севофлурана/десфлурана в конце выдоха, зарегистрированное во время разреза — время надувания жгута и десуфляции. Уровень давления жгута и общее время инсуффляции (общее время жгута) будут записаны в минутах. Будет зарегистрировано общее количество фентанила (мкг/кг) и вводимой жидкости (мл/кг). Нежелательные явления (десатурация <90%, брадикардия и гипотензия в соответствии с референсными значениями Европейской педиатрической поддержки жизни (EPLS) для возраста) будут зарегистрированы.

Восстановление: Оценка FLACC/VAS будет записана при поступлении и выписке. Если боль присутствует во время восстановления, баллы будут зарегистрированы до и после вмешательства. Общее количество анальгетиков будет зарегистрировано. Возникновение ПОТР будет зарегистрировано, а также вмешательства, предпринятые против. Возникновение экстренного делирия будет зарегистрировано. Будет зарегистрировано время до разрядки (в минутах).

Детей переводят в педиатрическое отделение по мере необходимости, то есть в соответствии со стандартами. В 1-е послеоперационные сутки суммируют общее потребление опиоидов через 24 часа после перевода на выздоровление.

Исследователи выбрали дизайн параллельных групп для исследования CLOTCH. В соответствии с рекомендациями ICH-GCP по статистическим принципам для клинических испытаний (E9) первичный анализ будет представлять собой разницу в первичных и вторичных исходах с поправкой на переменные стратификации (т.е. средства поддержания анестезии (TIVA или ингаляционная), время наложения жгута и уровень давления жгута, возрастные группы <1 года, 1-6 лет, >6 лет). Исследователи будут оценивать и сообщать все результаты как анализ «намерения лечить», включая всех рандомизированных детей, отвечающих критериям включения и не отвечающих критериям исключения, с постоянным согласием на участие. Полный анализ случая будет проведен, если общий уровень недостающих данных составляет менее 5%. Однако при превышении предела в 5% отсутствующих данных и если критерий Литтлса является статистически значимым, будет использоваться множественное вменение, которое будет считаться первичным результатом испытания, чтобы уменьшить погрешность при полном анализе случая. Тест Литтла проверяет нулевую гипотезу о том, что отсутствующие данные полностью отсутствуют случайным образом (MCAR). Значение p менее 0,05 обычно интерпретируется как то, что отсутствующие данные не являются MCAR (то есть либо отсутствуют случайно, либо не игнорируются). Следователи представят «наихудший» и «наилучший» сценарии. p < 0,05 будет считаться статистически значимым. Для каждой группы все дети будут проанализированы на первичный результат. Для каждого первичного и вторичного исхода будут предоставлены результаты и оценочная величина эффекта с доверительным интервалом 95%. Исследователи исключат пациентов с серьезными нарушениями протокола, определяемыми как неспособность получить полную дозу препарата. Следователи проведут статистический анализ, прежде чем раскрыть код распределения.

Испытание предлагает преимущества для населения, которое представляет несовершеннолетний участник исследования. К ним относятся

• Улучшенные стратегии лечения боли после использования хирургических жгутов при операциях на конечностях
• Снижение беспокойства и дискомфорта после операции из-за снижения уровня боли
• Ускоренная послеоперационная мобилизация - основной фактор для предотвращения осложнений, связанных с неподвижностью (легочные инфекции, обстипация)
• Сокращение времени до перорального приема, что чрезвычайно важно для всех возрастных групп, но имеет решающее значение для детей раннего возраста, у которых высокий метаболизм и, следовательно, высокий риск осложнений из-за анаэробной выработки энергии.