어린이의 지혈대 관련 통증에 대한 클로니딘 (CLOTCH)

소아 상지 및 하지 수술은 종종 미세한 조직 처리가 필요합니다. 팔다리로의 혈류를 방지하면 정확도, 안전성 및 속도를 개선하여 수술 절차를 수행할 수 있습니다. 사지로의 정맥 및 동맥 순환을 조절하는 데 사용되는 압박 장치인 외과용 지혈대는 외과의가 무혈 수술 분야에서 작업할 수 있도록 합니다.

지혈대 관련 합병증은 시술 중 및 시술 후 심한 통증을 포함합니다.

영유아의 경우 표준 진통제 및 마취 유지 약물로 구성된 전신 마취(GA) 하에 수술 절차가 수행됩니다. 팽창식 지혈대를 사용하는 경우 수술 후 통증을 완화하기 위해 보충적인 아편유사 진통제가 종종 필요합니다. 이 임상 관찰은 이전에 보고된 데이터와 일치합니다. 성인 환자의 경우 지혈대를 필요로 하는 외과적 사지 시술은 고통스러운 것으로 잘 알려져 있습니다. 결과적으로 영유아는 회복실에 장기간 머무르게 됩니다. 보다 아동 친화적인 환경으로의 동원 및 위탁이 지연될 수 있습니다.

소아 환자의 수술 후 진통을 개선하기 위해 많은 개입과 다양한 약물이 시도되었습니다. 이러한 클로니딘 중에서 주로 알파-2 아드레날린 수용체 작용제입니다. 클로니딘은 뇌간에서 알파-2 아드레날린 수용체를 자극하여 억제 뉴런을 활성화하여 CNS로부터의 교감 신경 유출을 감소시킵니다.

여러 연구에서 마취 전 경구 또는 직장 투여된 클로니딘은 오피오이드 사용을 줄이고 통증 수준을 감소시키는 것으로 나타났습니다. 또한 클로니딘은 수술 후 초조의 발생을 줄입니다. 중추 또는 말초 신경 차단에 대한 보조제로서 클로니딘은 진통을 효과적으로 연장합니다. 클로니딘의 효능은 소아 ADHD 환자 투렛 증후군 및 말더듬을 대상으로 한 임상 연구에서도 조사되었습니다. 이러한 조건에서 Clonidine의 효능은 입증되지 않았습니다.

Clonidine은 맛과 냄새가 덜 유동적이며 완전히 불투명합니다. 클로니딘이 소아 집단에서 광범위하게 연구되었지만 조사의 주요 결과는 출현 섬망이었습니다. 기존 문헌에서 투여 수단은 정맥, 직장, 경막외 또는 경구 투여에 따라 다양합니다. 정맥 단일 볼루스 투여량 범위는 1.5 - 4 mcg/kg입니다. 최근 한 연구에는 거의 400명의 환자가 포함되었으며 심각한 사건의 발생 없이 3mcg/kg 체중을 투여했습니다. 이러한 결과를 바탕으로 연구자들은 현재 연구에서 체중 1kg당 3mcg를 단일 볼루스로 투여하기로 결정했습니다.

모든 결과는 객관적 측정(mg/kg 체중, 시간 지구력) 또는 검증된 평가 척도(FLACC/VAS 점수, PAED 척도)입니다.

모르핀은 수술 후 통증 완화에 널리 사용되며 정맥 투여가 가장 강력합니다. 그러나 모르핀은 몇 가지 부작용(진정 지속, 메스꺼움 및 구토, 경구 섭취 거부 및 수반되는 탈수)이 있는 것으로 알려져 있으며 심각한 호흡 억제를 경험하는 특정 어린이에게 위험할 수 있습니다. 따라서 총 선량의 감소는 특히 소아 병동으로 이송된 후 결정적입니다. 모니터링 수단은 간헐적 관찰로 축소되고 필수 매개변수(맥박 산소 측정법, 심박수 및 혈압에 의한 산소 포화도, 심박수 및 혈압)의 평가는 산발적으로만 가능합니다.

통증과 FLACC 또는 VAS 척도를 사용한 통증 평가도 마찬가지입니다.

운영 시설의 회전율이 높기 때문에 복구 시간을 최소한으로 유지해야 합니다. 따라서 불필요한 복구 시간 연장은 피해야 합니다.

1차 및 2차 결과 모두에 대한 평가는 소아 병동에서 마취, 회복 및 회복 후 치료의 수행에 대한 표준 치료 및 문서화의 일부입니다. 따라서 이 정보는 쉽게 사용할 수 있지만 소스 데이터 시트에 등록됩니다. 개별 참가자가 연구를 완료한 후 TREC-END에서 T24까지 소아 병동에서 투여된 모르핀의 총량이 연구 조사관에 의해 등록됩니다.

모든 종류의 예정된 수술 전에 환자는 정형외과의 외래진료소에서 진찰을 받습니다. 환자가 15세 미만이고 외과용 지혈대를 사용하여 사지 수술을 계획하는 경우 외과의는 부모 정보 자료를 배포합니다. 또한 수술일 1-3일전에는 부모님이 전화를 받아도 되는지 여부를 문의하게 됩니다. 부모가 승인하면 연구 조사관이 부모에게 연락하여 연구에 대해 알릴 것입니다.

부모가 연구 참여에 동의하는 경우 마취 유도 전에 부모가 서명할 수 있도록 연구 조사자 중 한 명이 수술 당일 서면 동의서를 제시합니다. 연구 참여에 대한 서면 동의가 승인되기 전에는 전자 환자 기록에 액세스할 수 없습니다.

모든 포함 및 제외 기준은 Odense 대학 병원의 전자 환자 데이터 기기에 작성된 모든 기억 상실 양식에서 쉽게 사용할 수 있습니다. 포함 기준이 '예정된 절차'를 포함하기 때문에 가임 연령의 여성 연구 참가자는 임신하지 않을 것입니다. 왜냐하면 임신은 GA가 수반되는 선택적/비긴급 수술에 대한 금기 사항이기 때문입니다.

수술 당일 소아는 부서별 기준에 따라 준비됩니다. 여기에는 마취 유도 6시간 전 식사 금식과 마취 유도 1시간 전 물 음료 및 담당 마취과 의사의 재량에 따른 진정제 전처치가 포함됩니다. 유도 전 불안을 줄이기 위해 부모의 동석이 허용되고 권장됩니다. 유도 기법(마스크 또는 정맥 주사) 선택, 기도 관리 장치 선택(구강 튜브(portex(Smiths Medical International Ltd.) Bound, Kent, CT21 6JL, 영국) 또는 Ruesch(Teleflex Medical, Westmeath, Ireland)) 또는 후두 마스크(AmbuR AuraStraightTM, Ambu A/S, Ballerup, 덴마크) 및 마취 유지 수단은 마취과 의사의 선호도에 따릅니다. 유도 후 어린이는 i.v. 라인(BD VenflonTM Pro, Becton Dickinson Infusion Therapy AB, Helsingborg, Sweden) 및 볼루스 펜타닐(Fentanyl B.Braun; B.Braun Melsungen AG, Melsungen, Tyskland) 3mcg/kg. 유지액(Ringer's Acetate, Fresenius Kabi AB, Uppsala, Sweden)은 처음 1시간 동안 10ml/kg의 속도로 주입한 다음 5ml/kg/h로 줄입니다. 모니터링은 심전도(ecg), 비침습 혈압(NIBP), 맥박 산소 측정, 식도 온도(IntelliVue MP70; ViCare Medical, Birkerød, 덴마크)를 포함합니다. 아이들은 4.5-5.5kPa의 호기말 이산화탄소(CO2)를 목표로 하는 압력 제어 환기(Siesta I TS, DAMECA, 덴마크)에 의해 기계적으로 환기됩니다. 흡기 산소 FiO2의 흐름은 45%로 설정됩니다. 마취 깊이는 임상적으로 관찰되고 필요에 따라 조정됩니다. 모든 어린이는 파라세타몰 i.v. (유도 후 ​​Para15mg/kg. 과별 기준이 아니므로 어린이는 수술 후 구역 및 구토(PONV) 예방을 위해 온단세트론 또는 스테로이드를 투여받지 않습니다.

외과의의 선택에 따라 지혈대가 배치되고 팽창 압력이 적용됩니다. 지혈대를 채울 때 어린이는 Catapressan(CatapresR Ampoules 150마이크로그램 1ml, 주사용액, Boehringer Ingelheim Ltd., Berkshire, UK)(3mcg/kg) 정맥 주사 또는 동량의 IV 식염수( Natriumklorid B.Braun 9mg/ml, B.Braun Melsungen AG, Melsungen, Tyskland). 펜타닐은 임상적 판단에 따라 필요에 따라 마취과 의사가 보충합니다.

수술 후 어린이는 관을 제거하고 회복실로 옮겨집니다. 회복 시 FLACC 점수(<6세) 및 VAS 점수(>6세)를 사용하여 펄시메트리 및 통증 평가를 포함하는 부서 표준에 따라 어린이를 관찰하고 모니터링합니다. 메스꺼움 및 구토의 존재는 등록되고 부서 표준에 따라 치료됩니다. 어린이는 표준을 준수하는 적절한 경우 소아과 병동으로 이송됩니다. 수술 후 1일째에 회복실로 이송한 후 24시간 동안 아편유사제의 총 소비량이 합산됩니다.

마취주위 데이터 수집: 필수 매개변수(맥박, 평균 동맥압(mmHg), 산소 포화도)가 5분마다 기록됩니다. 프로포폴(정맥 유지) 또는 호기말 세보플루란/데스플루란의 총량(mg/kg)은 절개-지혈대 팽창 및 해면 시간에 기록되었습니다. 지혈대 압력 수준과 총 주입 시간(총 지혈대 시간)은 분 단위로 기록됩니다. 펜타닐의 총량(mcg/kg) 및 주입된 수액(ml/kg)이 등록됩니다. 부작용(연령에 대한 유럽 소아 생명 유지(EPLS) 기준 값에 따른 불포화 <90%, 서맥 및 저혈압)이 등록됩니다.

회복: 도착 및 퇴원 시 FLACC/VAS 점수가 기록됩니다. 회복 중에 통증이 있으면 개입 전후에 점수가 등록됩니다. 진통제의 총량이 등록됩니다. PONV의 발생은 등록되고 이에 대한 개입이 수행됩니다. 긴급 섬망의 발생이 등록됩니다. 방전 시간이 등록됩니다(분 단위).

어린이는 표준을 준수하는 적절한 경우 소아과 병동으로 이송됩니다. 수술 후 1일째에 회복실로 이송한 후 24시간 동안 아편유사제의 총 소비량이 합산됩니다.

연구자들은 CLOTCH 연구를 위해 병렬 그룹 디자인을 선택했습니다. 임상 시험(E9)의 통계적 원칙에 대한 ICH-GCP 권장 사항에 따라 1차 분석은 계층화 변수(즉, 마취 유지 수단(TIVA 또는 흡입), 지혈대 시간 및 지혈대 압력 수준, 연령 그룹 <1세, 1-6세, >6세). 조사자는 포함 기준을 충족하고 제외 기준을 충족하지 않는 모든 무작위 아동을 포함하는 "치료 의도" 분석으로서 모든 결과를 평가하고 보고할 것이며, 참여에 대한 지속적인 동의가 있을 것입니다. 누락 데이터의 전체 수준이 5% 미만인 경우 완전한 사례 분석이 수행됩니다. 그러나 5% 결측 데이터의 한계를 초과하고 Littles의 테스트가 통계적으로 유의미한 경우 완전한 사례 분석의 편향을 줄이기 위해 다중 대체가 사용되고 시험의 주요 결과로 간주됩니다. Little의 테스트는 누락된 데이터가 MCAR(Missing Completely At Random)이라는 귀무 가설을 테스트합니다. 0.05 미만의 p-값은 일반적으로 누락된 데이터가 MCAR이 아닌 것으로 해석됩니다(즉, Missing At Random 또는 무시할 수 없음). 조사관은 "최악의 경우" 및 "최상의 경우" 시나리오를 제시합니다. p < 0.05는 통계적으로 유의한 것으로 간주됩니다. 각 그룹에 대해 모든 어린이가 기본 결과에 대해 분석됩니다. 각 1차 및 2차 결과에 대해 95% 신뢰 구간의 결과 및 예상 효과 크기가 제공됩니다. 조사관은 총 약물 투여량을 받지 못하는 것으로 정의되는 주요 프로토콜 위반이 있는 환자를 제외할 것입니다. 조사관은 할당 코드를 공개하기 전에 통계 분석을 수행합니다.

시험은 미성년자 연구 참가자가 대표하는 인구에 대한 혜택을 제공합니다. 이들은 구성

• 사지 수술을 위한 수술용 지혈대 사용 후 통증 치료를 위한 개선된 전략
• 통증 수준 감소로 수술 후 불안과 불편감 감소
• 수술 후 가속화된 동원 - 부동 관련 합병증(폐 감염, 폐쇄)을 예방하기 위한 주요 요인
• 경구 섭취 시간 단축은 모든 연령대에서 매우 중요하지만 신진대사가 높아 혐기성 에너지 생성으로 인한 합병증 위험이 높은 유아에게는 매우 중요합니다.