Clonidina para dor relacionada ao torniquete em crianças (CLOTCH)

A cirurgia pediátrica de membros superiores e inferiores geralmente requer um manuseio fino dos tecidos. A prevenção do fluxo sanguíneo para um membro permite que os procedimentos cirúrgicos sejam realizados com maior precisão, segurança e rapidez. Torniquetes cirúrgicos, dispositivos de compressão usados ​​para controlar a circulação venosa e arterial até uma extremidade, permitem que os cirurgiões trabalhem em um campo operatório sem sangue.

As complicações relacionadas ao torniquete compreendem dor intensa durante e após o procedimento.

Em lactentes e crianças, os procedimentos cirúrgicos são realizados sob anestesia geral (AG), composta por analgésicos convencionais e drogas de manutenção anestésica. Se um torniquete inflável for usado, analgésicos opioides suplementares são frequentemente necessários para aliviar a dor pós-operatória. Esta observação clínica está de acordo com os dados relatados anteriormente. Em pacientes adultos, os procedimentos cirúrgicos de extremidades que requerem torniquetes são bem conhecidos por serem dolorosos. Como consequência, lactentes e crianças são submetidos a estadias prolongadas no departamento de recuperação. A mobilização e o encaminhamento para um ambiente mais adequado para crianças podem ser adiados.

Muitas intervenções e diferentes medicações têm sido tentadas para melhorar a analgesia pós-operatória em pacientes pediátricos. Entre estes Clonidina, principalmente um agonista alfa-2 adrenoceptor. A clonidina estimula adrenoceptores alfa-2 no tronco encefálico, ativando assim neurônios inibitórios, resultando em fluxo simpático reduzido do SNC.

Em vários estudos, a clonidina administrada por via oral ou retal antes da anestesia mostrou reduzir o uso de opioides e diminuir o nível de dor. Além disso, a clonidina reduz a ocorrência de agitação pós-operatória. Como adjuvante dos bloqueios nervosos centrais ou periféricos, a clonidina prolonga eficazmente a analgesia. A eficácia da clonidina também foi investigada em estudos clínicos com pacientes pediátricos com TDAH, síndrome de Tourette e gagueira. A eficácia da Clonidina nessas condições não foi demonstrada.

A clonidina é um sabor e cheiro menos fluido, completamente opaco. Embora a clonidina tenha sido amplamente estudada na população pediátrica, o principal desfecho das investigações tem sido o delírio de emergência. Na literatura existente, os meios de administração variam de dosagem intravenosa, retal, epidural ou oral. As dosagens intravenosas em bolus único variam de 1,5 a 4 mcg/kg. Um estudo recente incluiu quase 400 pacientes e administrou 3mcg/kg de peso corporal sem a ocorrência de eventos graves. Com base nesses resultados, os investigadores optaram por administrar 3mcg/kg de peso corporal como um único bolus em nosso estudo atual.

Todos os resultados são medidas objetivas (mg/kg de peso corporal, tempo de resistência) ou escalas de avaliação validadas (pontuação FLACC/VAS, escala PAED).

A morfina é amplamente utilizada para o alívio da dor pós-operatória, sendo a administração intravenosa a mais potente. No entanto, sabe-se que a morfina tem vários efeitos colaterais (sedação prolongada, náuseas e vômitos, recusa de ingestão oral e desidratação concomitante) e pode ser perigosa para algumas crianças, que sofrem de depressão respiratória grave. Assim, a redução da dose total é fundamental, sobretudo após encaminhamento para a enfermaria pediátrica, onde os meios de monitorização se reduzem à observação intermitente e a avaliação dos parâmetros vitais (saturação de oxigénio por oximetria de pulso, frequência cardíaca e pressão arterial) só é possível esporadicamente.

O mesmo se aplica à dor e à avaliação da dor usando as escalas FLACC ou VAS.

O tempo de recuperação deve ser mantido em um mínimo de duração devido à alta rotatividade em nossas instalações operacionais. Qualquer prolongamento desnecessário do tempo de recuperação deve, portanto, ser evitado.

A avaliação dos resultados primários e secundários faz parte do tratamento padrão e da documentação da condução da anestesia, recuperação e tratamento pós-recuperação na enfermaria pediátrica. Portanto, essas informações estão prontamente disponíveis, mas serão registradas em planilhas de dados-fonte. Após o participante individual ter concluído o estudo, a quantidade total de morfina administrada na enfermaria pediátrica de TREC-END a T24 será registrada pelos investigadores do estudo.

Antes de qualquer tipo de cirurgia programada, os pacientes são atendidos no ambulatório do Departamento de Cirurgia Ortopédica. Se o paciente tiver menos de 15 anos e estiver planejado para cirurgia de extremidade com uso de torniquete cirúrgico, o cirurgião entregará material informativo aos pais. Além disso, ele/ela perguntará se os pais aceitarão receber um telefonema de 1 a 3 dias antes da data da cirurgia. Se os pais aprovarem, os investigadores do estudo entrarão em contato com os pais e os informarão sobre o estudo.

Se os pais concordarem em participar do estudo, um formulário de consentimento por escrito será apresentado no dia da cirurgia por um dos investigadores do estudo para os pais assinarem antes da indução da anestesia. Os registros eletrônicos do paciente não serão acessados ​​antes que o consentimento por escrito para a participação no estudo tenha sido concedido.

Todos os critérios de inclusão e exclusão estão prontamente disponíveis em todos os formulários de anamnese preenchidos no instrumento eletrônico de dados do paciente no Odense University Hospital. Uma vez que os critérios de inclusão compreendem 'procedimentos agendados', as participantes do estudo em idade fértil não estarão grávidas, uma vez que a gravidez é uma contraindicação contra cirurgia eletiva/não urgente com IG concomitante.

No dia da cirurgia, as crianças serão preparadas de acordo com o padrão do departamento. Isso inclui jejum para refeições de 6 horas e para bebidas aquosas 1 hora antes da indução anestésica e pré-medicação com sedativos a critério do anestesista responsável. A fim de reduzir a ansiedade pré-indução, a presença dos pais será permitida e incentivada. Escolha da técnica de indução (máscara ou intravenosa), escolha do dispositivo de manejo das vias aéreas (tubo oral (portex (Smiths Medical International Ltd. Bound, Kent, CT21 6JL, Reino Unido) ou Ruesch (Teleflex Medical, Westmeath, Irlanda)) ou máscara laríngea (AmbuR AuraStraightTM, Ambu A/S, Ballerup, Dinamarca) e os meios de manutenção da anestesia são de acordo com a preferência do anestesista. Após a indução, as crianças receberão uma injeção i.v. linha (BD VenflonTM Pro, Becton Dickinson Infusion Therapy AB, Helsingborg, Suécia) e um bolus de fentanil (Fentanyl B.Braun; B.Braun Melsungen AG, Melsungen, Tyskland) 3mcg/kg. O fluido de manutenção (Ringer's Acetate, Fresenius Kabi AB, Uppsala, Suécia) será infundido a uma taxa de 10ml/kg na primeira hora e depois reduzido para 5ml/kg/h. O monitoramento incluirá eletrocardiograma (ecg), pressão arterial não invasiva (NIBP), oximetria de pulso, temperatura esofágica (IntelliVue MP70; ViCare Medical, Birkerød, Dinamarca). As crianças serão ventiladas mecanicamente por ventilação controlada por pressão (Siesta I TS, DAMECA, Dinamarca) com o objetivo de dióxido de carbono expirado final (CO2) de 4,5-5,5kPa. O fluxo de oxigênio inspiratório FiO2 será definido em 45%. A profundidade da anestesia será observada clinicamente e ajustada conforme necessário. Todas as crianças receberão paracetamol i.v. (Para15mg/kg após a indução. Como não é padrão do departamento, as crianças não receberão ondansetrona ou esteroide para profilaxia de náuseas e vômitos pós-operatórios (NVPO).

O torniquete será posicionado e a pressão de inflação aplicada de acordo com a escolha dos cirurgiões. No momento da insuflação do torniquete, as crianças receberão um bolus intravenoso de Catapressan (CatapresR Ampolas 150 microgramas em 1 ml, Solução para injeção, Boehringer Ingelheim Ltd., Berkshire, Reino Unido) (3mcg/kg) ou uma quantidade igual de solução salina IV ( Natriumklorid B.Braun 9mg/ml, B.Braun Melsungen AG, Melsungen, Tyskland). O fentanil será complementado pelo anestesista conforme necessário, de acordo com o julgamento clínico.

Após a cirurgia, as crianças serão acordadas, extubadas e transferidas para recuperação. Na recuperação, as crianças serão observadas e monitoradas de acordo com o padrão do departamento, incluindo oximetria de pulso e avaliação da dor usando o escore FLACC (<6 anos) e o escore VAS (>6 anos). A presença de náuseas e vômitos será registrada e tratada de acordo com o padrão do departamento. As crianças serão transferidas para a enfermaria pediátrica quando for o caso, dentro das normas. No 1º dia de pós-operatório será somado o consumo total de opioides 24 horas após a transferência para recuperação.

Coleta de dados peri-anestésicos: parâmetros vitais (pulso, pressão arterial média em mmHg, saturação de oxigênio) serão registrados a cada 5 minutos. Quantidades totais em mg/kg de Propofol (manutenção intravenosa) ou sevoflurano/desflurano de expiração final registradas no momento da incisão-momento da insuflação e desinsuflação do torniquete. O nível de pressão do torniquete e o tempo total de insuflação (tempo total do torniquete) serão registrados em minutos. Serão registradas as quantidades totais de fentanil (mcg/kg) e líquido infundido (ml/kg). Eventos adversos (dessaturação <90%, bradicardia e hipotensão de acordo com os valores de referência do European Pediatric Life Support (EPLS) para a idade) serão registrados.

Recuperação: A pontuação FLACC/VAS será registrada na chegada e na alta. Se houver dor durante a recuperação, as pontuações serão registradas antes e depois da intervenção. A quantidade total de analgésicos será registrada. A ocorrência de NVPO será registrada, bem como as intervenções realizadas contra. A ocorrência de delírio de emergência será registrada. O tempo até a alta será registrado (em minutos).

As crianças serão transferidas para a enfermaria pediátrica quando for o caso, dentro das normas. No 1º dia de pós-operatório será somado o consumo total de opioides 24 horas após a transferência para recuperação.

Os investigadores escolheram o desenho de grupos paralelos para o CLOTCH-Study. De acordo com as recomendações do ICH-GCP sobre princípios estatísticos para ensaios clínicos (E9), as análises primárias serão as diferenças nos resultados primários e secundários ajustados para variáveis ​​de estratificação (ou seja, meio de manutenção da anestesia (TIVA ou Inalatória), tempo de torniquete e nível de pressão do torniquete, faixas etárias <1 ano, 1-6 anos, >6 anos). Os investigadores avaliarão e relatarão todos os resultados como análise de "intenção de tratar", incluindo todas as crianças randomizadas que atendem aos critérios de inclusão e não atendem aos critérios de exclusão com consentimento permanente para participar. A análise completa do caso será realizada se o nível geral de dados ausentes for inferior a 5%. No entanto, se exceder o limite de 5% de dados ausentes e se o teste de Littles for estatisticamente significativo, a imputação múltipla será usada e considerada o resultado primário do estudo para reduzir o viés da análise completa do caso. O teste de Little testa a hipótese nula de que os dados ausentes são Missing Completely At Random (MCAR). Um valor p inferior a 0,05 é geralmente interpretado como sendo que os dados ausentes não são MCAR (ou seja, estão ausentes ao acaso ou não podem ser ignorados). Os investigadores apresentarão cenários de "pior caso" e "melhor caso". p < 0,05 será considerado estatisticamente significativo. Para cada grupo, todas as crianças serão analisadas para o desfecho primário. Para cada desfecho primário e secundário, serão fornecidos os resultados e os tamanhos de efeito estimados com intervalo de confiança de 95%. Os investigadores excluirão pacientes com violações importantes do protocolo, definidas como falha em receber a dose total do medicamento. Os investigadores farão análises estatísticas antes de revelar o código de alocação.

O estudo oferece benefícios para a população, que o participante menor do estudo representa. Estes compreendem

• Estratégias aprimoradas para o tratamento da dor após o uso de torniquetes cirúrgicos para cirurgia de extremidade
• Ansiedade e desconforto reduzidos no pós-operatório devido à redução dos níveis de dor
• Mobilização acelerada no pós-operatório - um fator importante para prevenir complicações relacionadas à imobilidade (infecções pulmonares, obstipação)
• Tempo reduzido para ingestão oral, o que é extremamente importante em todas as faixas etárias, mas crucial para bebês, que têm um metabolismo alto e, portanto, correm alto risco de complicações devido à produção de energia anaeróbica.