Klonidin Tourniquet-vel kapcsolatos fájdalom kezelésére gyermekeknél (CLOTCH)

A gyermekkori felső és alsó végtag műtétei gyakran finom szövetkezelést igényelnek. A végtagok véráramlásának megakadályozása lehetővé teszi a sebészeti beavatkozások pontosabb, biztonságosabb és gyorsabb végrehajtását. A sebészeti érszorítók, a végtagok vénás és artériás keringésének szabályozására szolgáló kompressziós eszközök lehetővé teszik a sebészek számára, hogy vértelen műtéti területen dolgozzanak.

A Tournique-vel kapcsolatos szövődmények közé tartozik a súlyos fájdalom az eljárás alatt és után.

Csecsemőknél és gyermekeknél a sebészeti beavatkozásokat általános érzéstelenítésben (GA) végzik, amely standard fájdalomcsillapítókat és érzéstelenítést fenntartó gyógyszereket tartalmaz. Ha felfújható érszorítót használnak, gyakran kiegészítő opioid fájdalomcsillapítókra van szükség a posztoperatív fájdalom enyhítésére. Ez a klinikai megfigyelés összhangban van a korábban közölt adatokkal. Felnőtt betegeknél az érszorítót igénylő sebészeti beavatkozások fájdalmasak. Ennek következtében a csecsemők és a gyermekek hosszabb ideig a gyógyulási osztályon maradnak. Előfordulhat, hogy a mozgósítás és a gyermekbarátabb környezetbe utalás késik.

Számos beavatkozást és különféle gyógyszert próbáltak ki a gyermekbetegek posztoperatív fájdalomcsillapításának javítására. Ezek közül a klonidin, elsősorban alfa-2 adrenoreceptor agonista. A klonidin stimulálja az alfa-2 adrenoreceptorokat az agytörzsben, ezáltal aktiválja a gátló neuronokat, ami csökkenti a szimpatikus kiáramlást a központi idegrendszerből.

Számos tanulmány kimutatta, hogy az érzéstelenítés előtt orálisan vagy rektálisan adott klonidin csökkenti az opioidhasználatot és csökkenti a fájdalom szintjét. Ezenkívül a klonidin csökkenti a posztoperatív izgatottság előfordulását. A központi vagy perifériás idegblokkok adjuvánsaként a klonidin hatékonyan meghosszabbítja a fájdalomcsillapítást. A klonidin hatékonyságát Tourette-szindrómában és dadogásban szenvedő ADHD-s gyermekekkel végzett klinikai vizsgálatokban is vizsgálták. A klonidin hatékonyságát ilyen körülmények között nem igazolták.

A klonidin ízben és szagban kevésbé folyékony, teljesen átlátszatlan. Bár a klonidint széles körben tanulmányozták gyermekpopulációban, a vizsgálatok fő eredménye a delírium felbukkanása volt. A meglévő irodalomban az adagolás módja változhat az intravénás, rektális, epidurális vagy orális adagolástól. Az intravénás egyszeri bolus dózisok 1,5-4 mcg/kg. Egy nemrégiben végzett vizsgálatban csaknem 400 beteg vett részt, és 3 mcg/ttkg-ot adtak be súlyos események előfordulása nélkül. Ezen eredmények alapján a kutatók úgy döntöttek, hogy jelenlegi vizsgálatunkban 3 mcg/ttkg adagot adnak be egyetlen bolusként.

Minden eredmény objektív mérőszám (mg/testtömeg-kg, időállóság) vagy validált értékelési skála (FLACC/VAS pontszám, PAED skála).

A morfiumot széles körben használják posztoperatív fájdalomcsillapításra, az intravénás beadás a leghatékonyabb. A morfiumnak azonban számos mellékhatása ismert (hosszan tartó szedáció, hányinger és hányás, a szájon át történő bevitel megtagadása és egyidejű kiszáradás), és veszélyes lehet bizonyos gyermekek számára, akik súlyos légzésdepressziót szenvednek. Ezért a teljes dózis csökkentése döntő jelentőségű, különösen a gyermekosztályra történő beutalás után, ahol a monitorozás eszközei az időszakos megfigyelésre szűkülnek, és a létfontosságú paraméterek (oxigén szaturáció pulzus-oximetriával, pulzusszám és vérnyomás) értékelése csak szórványosan lehetséges.

Ugyanez igaz a fájdalomra és a fájdalom FLACC vagy VAS skálák használatával történő értékelésére.

A felépülési időt a lehető legrövidebb ideig kell tartani, mivel üzemi létesítményeinkben nagy a forgalom. Ezért kerülni kell a gyógyulási idő szükségtelen meghosszabbítását.

Mind az elsődleges, mind a másodlagos eredmények értékelése része a standard ellátásnak, valamint az érzéstelenítés, a gyógyulás és a gyógyulás utáni kezelés lefolytatásának dokumentálása a gyermekosztályon. Ezért ezek az információk könnyen elérhetőek, de a forrás-adatlapokon rögzítésre kerülnek. Miután az egyéni résztvevő befejezte a vizsgálatot, a vizsgálatot végzők regisztrálják a gyermekosztályon a TREC-END-től a T24-ig beadott morfin teljes mennyiségét.

Bármilyen tervezett műtét előtt a betegeket az Ortopédiai Sebészeti Osztály járóbeteg szakrendelésein látják el. Ha a beteg 15 évesnél fiatalabb, és műtéti érszorítóval végtagműtétet terveznek, a sebész átadja a szülői tájékoztatót. Továbbá érdeklődni fog, hogy a szülők a műtét időpontja előtt 1-3 nappal beleegyeznek-e telefonhívásba. Ha a szülők jóváhagyják, a vizsgálatot végzők kapcsolatba lépnek a szülőkkel, és tájékoztatják őket a vizsgálatról.

Ha a szülők beleegyeznek a vizsgálatban való részvételbe, a műtét napján a vizsgálat egyik vizsgálója írásos beleegyező nyilatkozatot mutat be, amelyet a szülők aláírnak az érzéstelenítés megkezdése előtt. Az elektronikus betegnyilvántartások nem érhetők el addig, amíg a vizsgálatban való részvételhez írásos beleegyezést nem adtak.

Az összes felvételi és kizárási kritérium könnyen elérhető minden anamnézis űrlapon, amelyet az Odense Egyetemi Kórház elektronikus betegadat-eszközén töltenek ki. Mivel a felvételi kritériumok „ütemezett eljárásokból” állnak, a vizsgálatban részt vevő női termékeny életkorban nem lesznek terhesek, mivel a terhesség ellenjavallat az egyidejű GA-val járó, elektív/nem sürgős műtéttel szemben.

A műtét napján a gyerekeket a tanszéki szabvány szerint készítik fel. Ez magában foglalja az érzéstelenítés beindítása előtti 6 órás étkezési éhezést és 1 órával a vizes italok fogyasztását, valamint a nyugtatókkal végzett premedikációt a felelős aneszteziológus döntése alapján. Az indukció előtti szorongás csökkentése érdekében a szülői jelenlét megengedett és bátorításra kerül. Választható indukciós technika (maszk vagy intravénás), légútkezelő eszköz (orális tubus (portex (Smiths Medical International Ltd.). Bound, Kent, CT21 6JL, Egyesült Királyság) vagy Ruesch (Teleflex Medical, Westmeath, Írország)) vagy gégemaszk (AmbuR AuraStraightTM, Ambu A/S, Ballerup, Dánia) és az érzéstelenítés karbantartásának módja az aneszteziológusok preferenciája szerint. Az indukció után a gyerekek egy i.v. vonal (BD VenflonTM Pro, Becton Dickinson Infusion Therapy AB, Helsingborg, Svédország) és egy fentanil bolus (Fentanyl B.Braun; B.Braun Melsungen AG, Melsungen, Németország) 3 mcg/kg. A karbantartó folyadékot (Ringer's Acetate, Fresenius Kabi AB, Uppsala, Svédország) az első órában 10 ml/kg sebességgel adják be, majd 5 ml/kg/h-ra csökkentik. A monitorozás magában foglalja az elektrokardiogramot (EKG), a non-invazív vérnyomást (NIBP), a pulzoximetriát, a nyelőcső hőmérsékletét (IntelliVue MP70; ViCare Medical, Birkerød, Dánia). A gyermekeket mechanikusan szellőztetjük nyomásvezérelt szellőztetéssel (Siesta I TS, DAMECA, Dánia), amelynek célja a 4,5-5,5 kPa árapály-szén-dioxid (CO2) elérése. A belégzési oxigén FiO2 áramlását 45%-ra kell beállítani. Az érzéstelenítés mélységét klinikailag megfigyelik, és szükség szerint módosítják. Minden gyermek paracetamolt kap iv. (Para15mg/kg az indukció után. Mivel ez nem az osztályok szabványa, a gyermekek nem kapnak ondansetront vagy szteroidot a posztoperatív hányinger és hányás (PONV) megelőzésére.

A Tourniquet a sebészek választása szerint helyezik el, és felfújják a nyomást. Az érszorító befúvásakor a gyermekek vagy intravénás Catapressan bolust (CatapresR ampullák 150 mikrogramm 1 ml-ben, oldatos injekció, Boehringer Ingelheim Ltd., Berkshire, Egyesült Királyság) (3 mcg/kg) vagy azonos mennyiségű IV sóoldatot kapnak. Natriumklorid B.Braun 9mg/ml, B.Braun Melsungen AG, Melsungen, Tyskland). A fentanilt az aneszteziológus a klinikai megítélésnek megfelelően szükség szerint kiegészíti.

A műtét után a gyermekeket ébren extubálják, és felépülnek. A felépülés során a gyermekeket megfigyelik és monitorozzák a pulzoximetriát és a fájdalomértékelést tartalmazó osztály szabványai szerint a FLACC pontszám (<6 év) és a VAS pontszám (>6 év) felhasználásával. Az émelygés és hányás jelenlétét regisztrálják és kezelik az osztály szabványai szerint. A gyermekeket adott esetben áthelyezik a gyermekosztályra, ami megfelel az előírásoknak. Az 1. posztoperatív napon összesítik az összes opioid fogyasztást a gyógyulásig 24 órával.

Peri-anesztetikus adatgyűjtés: a létfontosságú paraméterek (pulzus, átlagos artériás nyomás Hgmm-ben, oxigéntelítettség) 5 percenként rögzítésre kerülnek. Propofol (intravénás fenntartás) vagy árapály végi szevoflurán/desflurán teljes mennyisége mg/kg-ban, a metszés időpontjában, az érszorító felfújásának és dezuflációjának időpontjában. Az érszorító nyomásának szintje és a befújás teljes ideje (teljes-szorító-idő) percben kerül rögzítésre. A fentanil (mcg/kg) és az infúzióban bevitt folyadék (ml/kg) teljes mennyiségét regisztrálják. A nemkívánatos eseményeket (deszaturáció <90%, bradycardia és hipotenzió az európai gyermekgyógyászati ​​életfenntartó (EPLS) életkorra vonatkozó referenciaértékei szerint) regisztrálják.

Helyreállítás: A FLACC/VAS pontszám érkezéskor és kiürítéskor rögzítésre kerül. Ha fájdalom jelentkezik a felépülés során, a pontszámokat a beavatkozás előtt és után regisztrálják. A fájdalomcsillapítók teljes mennyiségét regisztrálják. A PONV előfordulását, valamint az ellene tett beavatkozásokat regisztrálják. A sürgősségi delírium előfordulását regisztrálják. A kisülési idő regisztrálva lesz (percben).

A gyermekeket adott esetben áthelyezik a gyermekosztályra, ami megfelel az előírásoknak. Az 1. posztoperatív napon összesítik az összes opioid fogyasztást a gyógyulásig 24 órával.

A kutatók a párhuzamos csoportos tervezést választották a CLOTCH-tanulmányhoz. A klinikai vizsgálatok statisztikai alapelveiről szóló ICH-GCP ajánlásoknak megfelelően (E9) az elsődleges elemzések az elsődleges és másodlagos eredmények különbségei lesznek, a rétegződési változókhoz igazítva (pl. érzéstelenítés fenntartásának eszközei (TIVA vagy inhalációs), érszorító idő és érszorító nyomás szintje, korcsoportok <1 év, 1-6 év, >6 év). A vizsgálók minden eredményt „kezelési szándék” elemzésként értékelnek és jelentenek, beleértve az összes olyan randomizált gyermeket, amely megfelel a felvételi kritériumoknak, és nem teljesíti a kizárási kritériumokat a részvétel állandó beleegyezésével. Teljes esetelemzésre kerül sor, ha a hiányzó adatok összesített szintje kevesebb, mint 5%. Ha azonban túllépjük az 5%-os hiányzó adatok határát, és ha Littles-teszt statisztikailag szignifikáns, akkor többszörös imputációt alkalmazunk, amelyet a vizsgálat elsődleges eredményének tekintünk, hogy csökkentsük a teljes esetelemzés torzítását. Little tesztje azt a nullhipotézist teszteli, hogy a hiányzó adatok a Missing Completely At Random (MCAR). A 0,05-nél kisebb p-értéket általában úgy értelmezik, hogy a hiányzó adat nem MCAR (azaz vagy Missing At Random, vagy nem mellőzhető). A nyomozók bemutatják a „legrosszabb” és a „legjobb eset” forgatókönyvét. p < 0,05 statisztikailag szignifikánsnak minősül. Minden csoportban minden gyermeket elemezni kell az elsődleges eredmény szempontjából. Minden elsődleges és másodlagos kimenetelre vonatkozóan megadják az eredményeket és a becsült hatásméreteket 95%-os konfidencia intervallummal. A vizsgálók kizárják azokat a betegeket, akiknél jelentősebb protokollsértést észleltek, mint a teljes gyógyszerdózis be nem fogadását. A nyomozók statisztikai elemzéseket végeznek az elosztási kód felfedése előtt.

A kísérlet előnyöket kínál a lakosság számára, amelyet a vizsgálat kisebb résztvevője képvisel. Ezek tartalmazzák

• Továbbfejlesztett stratégiák a fájdalom kezelésére a végtagsebészeti sebészeti érszorítók használata után
• Csökkentett szorongás és kényelmetlenség a műtét után a csökkent fájdalomszint miatt
• Gyorsított posztoperatív mobilizáció – fontos tényező a mozdulatlanságból eredő szövődmények (tüdőfertőzések, obstipáció) megelőzésében
• Csökkentett az orális bevitelig eltelt idő, ami rendkívül fontos minden korcsoportban, de kulcsfontosságú a csecsemők számára, akiknek magas az anyagcseréje, és ezért nagy a szövődmények kockázata az anaerob energiatermelés miatt.