Klonidiini Tourniquetiin liittyvään lasten kipuun (CLOTCH)

Lasten ylä- ja alaraajojen leikkaus vaatii usein hienokudoksen käsittelyä. Verenvirtauksen esto raajaan mahdollistaa kirurgisten toimenpiteiden suorittamisen tarkkuudella, turvallisuudella ja nopeudella. Kirurgiset kiristyssidokset, raajojen laskimo- ja valtimoverenkiertoa säätelevät puristuslaitteet mahdollistavat kirurgien työskentelyn verettömällä leikkauskentällä.

Tourniquetiin liittyviä komplikaatioita ovat voimakas kipu toimenpiteen aikana ja sen jälkeen.

Imeväisille ja lapsille kirurgiset toimenpiteet suoritetaan yleisanestesiassa (GA), joka sisältää tavallisia kipulääkkeitä ja anestesian ylläpitolääkkeitä. Jos käytetään ilmatäytteistä kiristyssidettä, tarvitaan usein täydentäviä opioidikipulääkkeitä leikkauksen jälkeisen kivun lievittämiseksi. Tämä kliininen havainto on aiemmin raportoitujen tietojen mukainen. Aikuisten potilaiden kirurgisten raajojen toimenpiteiden, jotka vaativat kiristyssidettä, tiedetään olevan tuskallisia. Tämän seurauksena imeväiset ja lapset joutuvat pitkään oleskelemaan toipumisosastolla. Mobilisointi ja ohjaaminen lapsiystävällisempään ympäristöön voivat viivästyä.

Lapsipotilaiden postoperatiivisen analgesian parantamiseksi on kokeiltu monia interventioita ja erilaisia ​​lääkkeitä. Näiden joukossa klonidiini, ensisijaisesti alfa-2-adrenoseptoriagonisti. Klonidiini stimuloi aivorungon alfa-2-adrenoseptoreita aktivoiden siten estäviä hermosoluja, mikä vähentää sympaattista ulosvirtausta keskushermostosta.

Useissa tutkimuksissa ennen anestesiaa suun kautta tai peräsuolen kautta annettu klonidiini on osoittanut vähentävän opioidien käyttöä ja vähentävän kipua. Lisäksi klonidiini vähentää leikkauksen jälkeisen levottomuuden esiintymistä. Adjuvanttina keskus- tai ääreishermoblokkoihin klonidiini pidentää tehokkaasti analgesiaa. Klonidiinin tehoa on tutkittu myös kliinisissä tutkimuksissa lapsilla, joilla on Touretten oireyhtymä ja änkytys. Klonidiinin tehoa näissä olosuhteissa ei ole osoitettu.

Klonidiini on maultaan ja hajultaan vähemmän nestemäinen, täysin läpinäkymätön. Vaikka klonidiinia on tutkittu laajasti lapsiväestössä, tutkimusten pääasiallinen tulos on ollut ilmaantuva delirium. Olemassa olevassa kirjallisuudessa antotavat vaihtelevat suonensisäisestä, rektaalisesta, epiduraalisesta tai oraalisesta annostelusta. Laskimonsisäiset kertabolusannokset vaihtelevat välillä 1,5-4 mcg/kg. Eräässä äskettäisessä tutkimuksessa oli mukana lähes 400 potilasta, ja sille annettiin 3 mikrogrammaa painokiloa kohti ilman vakavia tapahtumia. Näiden tulosten perusteella tutkijat päättivät antaa 3 mikrogrammaa painokiloa kohti yhtenä boluksena nykyisessä tutkimuksessamme.

Kaikki tulokset ovat objektiivisia mittareita (mg/kg ruumiinpainoa, aikakestävyys) tai validoituja arviointiasteikkoja (FLACC/VAS-pisteet, PAED-asteikko).

Morfiinia käytetään laajalti leikkauksen jälkeisen kivun lievitykseen, suonensisäinen anto on tehokkain. Morfiinilla tiedetään kuitenkin olevan useita sivuvaikutuksia (pitkittynyt sedaatio, pahoinvointi ja oksentelu, suun kautta otettavan annoksen kieltäminen ja samanaikainen nestehukka) ja se voi olla vaarallista tietyille lapsille, joilla on vakava hengityslama. Siksi kokonaisannoksen pienentäminen on ratkaisevan tärkeää erityisesti lastenosastolle lähetteen jälkeen, jossa seuranta rajoittuu ajoittaiseen havainnointiin ja elintärkeiden parametrien (happisaturaatio pulssioksimetrillä, syke ja verenpaine) arviointi on mahdollista vain satunnaisesti.

Sama koskee kipua ja kivun arviointia joko FLACC- tai VAS-asteikoilla.

Toipumisaika tulisi pitää mahdollisimman lyhyenä toimintatilojemme suuren vaihtuvuuden vuoksi. Tästä syystä toipumisajan tarpeetonta pidentämistä tulee välttää.

Sekä primaari- että toissijaisten tulosten arviointi on osa tavallista hoitoa ja anestesian, toipumisen ja toipumisen jälkeisen hoidon dokumentointia lastenosastolla. Näin ollen nämä tiedot ovat helposti saatavilla, mutta ne rekisteröidään lähdetietosivuille. Kun yksittäinen osallistuja on suorittanut tutkimuksen, tutkimuksen tutkijat rekisteröivät lastenosastolla TREC-END:stä T24:ään annetun morfiinin kokonaismäärän.

Ennen minkäänlaista aikataulun mukaista leikkausta potilaat nähdään ortopedisen kirurgian laitoksen poliklinikoilla. Jos potilas on alle 15-vuotias ja hänelle suunnitellaan raajakirurgista kiristyssidettä, kirurgi jakaa vanhemmille tiedotusmateriaalia. Lisäksi hän tiedustelee, antavatko vanhemmat suostumuksensa puheluun 1-3 päivää ennen leikkauspäivää. Jos vanhemmat suostuvat, tutkimuksen tutkijat ottavat yhteyttä vanhempiin ja ilmoittavat heille tutkimuksesta.

Jos vanhemmat suostuvat osallistumaan tutkimukseen, yksi tutkimuksen tutkijoista esittää leikkauspäivänä kirjallisen suostumuslomakkeen vanhempien allekirjoitettavaksi ennen anestesian aloittamista. Sähköisiin potilastietoihin ei päästä käsiksi ennen kuin kirjallinen suostumus tutkimukseen osallistumiseen on annettu.

Kaikki mukaanotto- ja poissulkemiskriteerit ovat helposti saatavilla jokaisessa Odensen yliopistollisen sairaalan sähköisessä potilastietovälineessä täytetyssä anamneesilomakkeessa. Koska mukaanottokriteerit sisältävät "aikataulutetut toimenpiteet", hedelmällisessä iässä olevat naiset eivät ole raskaana, koska raskaus on vasta-aihe valinnaiselle/ei-kiireelliselle leikkaukselle, johon liittyy samanaikainen GA.

Leikkauspäivänä lapset valmistetaan osastostandardien mukaisesti. Tämä sisältää aterioiden paaston 6 tuntia ja vesipitoisia juomia 1 tunti ennen anestesian aloittamista ja esilääkitystä rauhoittavilla lääkkeillä vastaavan anestesialääkärin harkinnan mukaan. Induktioa edeltävän ahdistuksen vähentämiseksi vanhempien läsnäolo sallitaan ja sitä rohkaistaan. Induktiotekniikan valinta (naamio tai suonensisäinen), hengitysteiden hallintalaitteen valinta (suunletku (portex (Smiths Medical International Ltd. Bound, Kent, CT21 6JL, UK) tai Ruesch (Teleflex Medical, Westmeath, Irlanti)) tai kurkunpään maski (AmbuR AuraStraightTM, Ambu A/S, Ballerup, Tanska) ja anestesian ylläpitomenetelmät ovat nukutuslääkärin mieltymyksen mukaan. Induktion jälkeen lapset saavat yhden i.v. linja (BD VenflonTM Pro, Becton Dickinson Infusion Therapy AB, Helsingborg, Ruotsi) ja fentanyylibolus (Fentanyl B.Braun; B.Braun Melsungen AG, Melsungen, Tyskland) 3 mikrogrammaa/kg. Ylläpitonestettä (Ringer's Acetate, Fresenius Kabi AB, Uppsala, Ruotsi) infusoidaan nopeudella 10 ml/kg ensimmäisen tunnin aikana ja sen jälkeen 5 ml/kg/h. Seuranta sisältää EKG:n, non-invasiivisen verenpaineen (NIBP), pulssioksimetrin, ruokatorven lämpötilan (IntelliVue MP70; ViCare Medical, Birkerød, Tanska). Lapset tuuletetaan koneellisesti paineohjatulla tuuletuksella (Siesta I TS, DAMECA, Tanska), jonka tavoitteena on 4,5-5,5 kPa:n hiilidioksidin (CO2) loppu. Sisäänhengityksen hapen FiO2 virtaus asetetaan 45 %:iin. Anestesian syvyys tarkkaillaan kliinisesti ja sitä säädetään tarvittaessa. Kaikki lapset saavat parasetamolia i.v. (Para15mg/kg induktion jälkeen. Koska se ei ole osastojen standardi, lapset eivät saa ondansetronia tai steroidia postoperatiivisen pahoinvoinnin ja oksentelun (PONV) ehkäisyyn.

Tourniquet sijoitetaan ja täyttöpainetta käytetään kirurgien valinnan mukaan. Kiristepuhalluksen yhteydessä lapset saavat joko suonensisäisen boluksen katapressaania (CatapresR Ampoules 150 mikrogrammaa 1 ml:ssa, injektioneste, Boehringer Ingelheim Ltd., Berkshire, UK) (3 mikrogrammaa/kg) tai vastaavan määrän IV suolaliuosta ( Natriumklorid B.Braun 9mg/ml, B.Braun Melsungen AG, Melsungen, Tyskland). Anestesialääkäri lisää fentanyyliä tarpeen mukaan kliinisen arvion mukaan.

Leikkauksen jälkeen lapset ovat hereillä, ekstuboidaan ja siirretään toipumiseen. Toipuessaan lapsia tarkkaillaan ja seurataan osaston standardien mukaisesti, joka sisältää pulsoksimetrin ja kivun arvioinnin käyttämällä FLACC-pisteitä (<6 vuotta) ja VAS-pisteitä (>6 vuotta). Pahoinvointi ja oksentelu rekisteröidään ja niitä käsitellään osaston standardien mukaisesti. Lapset siirretään lastenosastolle tarvittaessa, mikä on standardien mukaista. Ensimmäisenä postoperatiivisena päivänä lasketaan yhteen opioidien kokonaiskulutus 24 tunnin kuluttua toipumisesta.

Peri-anestesiatietojen kerääminen: elintärkeät parametrit (pulssi, keskimääräinen valtimopaine mmHg:nä, happisaturaatio) tallennetaan 5 minuutin välein. Propofolin (laskimonsisäinen ylläpito) tai sevofluraanin/desfluraanin lopun kokonaismäärät mg/kg, jotka on kirjattu viiltohetkellä, kiristyssideen täyttymisen ja desuflaation aikana. Kiristepaineen taso ja sisäänpuhalluksen kokonaisaika (kokonaiskiristysaika) tallennetaan minuutteina. Fentanyylin (mcg/kg) ja infuusionesteen (ml/kg) kokonaismäärät rekisteröidään. Haittatapahtumat (desaturaatio < 90 %, bradykardia ja hypotensio European Pediatric Life Supportin (EPLS) iän viitearvojen mukaan) rekisteröidään.

Palautuminen: FLACC/VAS-pisteet kirjataan saapuessa ja poistettaessa. Jos kipua esiintyy toipumisen aikana, pisteet rekisteröidään ennen ja jälkeen toimenpiteen. Kipulääkkeiden kokonaismäärä rekisteröidään. PONV:n esiintyminen rekisteröidään sekä toimenpiteitä vastaan. Hätädeliriumin esiintyminen rekisteröidään. Purkautumisaika rekisteröidään (minuutteina).

Lapset siirretään lastenosastolle tarvittaessa, mikä on standardien mukaista. Ensimmäisenä postoperatiivisena päivänä lasketaan yhteen opioidien kokonaiskulutus 24 tunnin kuluttua toipumisesta.

Tutkijat valitsivat CLOTCH-tutkimukseen rinnakkaisryhmän suunnittelun. Kliinisten kokeiden tilastollisia periaatteita koskevien ICH-GCP-suositusten (E9) mukaisesti ensisijaiset analyysit ovat eroja primaarisissa ja toissijaisissa tuloksissa, jotka on mukautettu kerrostusmuuttujiin (esim. anestesian ylläpitomenetelmät (TIVA tai inhalaatio), kiristysaika ja kiristyspainetaso, ikäryhmät <1 vuosi, 1-6 vuotta, > 6 vuotta). Tutkijat arvioivat ja raportoivat kaikki tulokset "hoitoaikomus"-analyysinä, mukaan lukien kaikki satunnaistetut lapset, jotka täyttävät sisällyttämiskriteerit ja jotka eivät täytä poissulkemiskriteerejä, joilla on pysyvä suostumus osallistua. Täydellinen tapausanalyysi suoritetaan, jos puuttuvien tietojen kokonaistaso on alle 5 %. Jos kuitenkin ylitetään 5 %:n puuttuvien tietojen raja ja jos Littlesin testi on tilastollisesti merkitsevä, käytetään moninkertaista imputointia ja sitä pidetään tutkimuksen ensisijaisena tuloksena, jotta voidaan vähentää harhaa täydellisestä tapausanalyysistä. Littlen testi testaa nollahypoteesia, että puuttuvat tiedot ovat Missing Completely At Random (MCAR). P-arvo, joka on pienempi kuin 0,05, tulkitaan yleensä siten, että puuttuva data ei ole MCAR (eli se on joko Missing At Random tai ei-huomiota). Tutkijat esittävät "pahimman" ja "parhaan tapauksen" skenaariot. p < 0,05 katsotaan tilastollisesti merkitseväksi. Jokaisessa ryhmässä kaikki lapset analysoidaan ensisijaisen tuloksen saamiseksi. Jokaisen ensisijaisen ja toissijaisen tuloksen osalta annetaan tulokset ja arvioidut vaikutusten koot 95 %:n luottamusvälillä. Tutkijat sulkevat pois potilaat, joilla on merkittäviä protokollarikkomuksia, jotka määritellään lääkkeen kokonaisannoksen epäonnistumisena. Tutkijat tekevät tilastollisia analyyseja ennen jakokoodin paljastamista.

Kokeilu tarjoaa etuja väestölle, jota sivututkimuksen osallistuja edustaa. Nämä sisältävät

• Parannetut strategiat kivun hoitoon kirurgisten kiristyssideiden käytön jälkeen raajakirurgiassa
• Vähentynyt ahdistus ja epämukavuus leikkauksen jälkeen vähentyneen kiputason ansiosta
• Nopeutettu mobilisaatio leikkauksen jälkeen – tärkeä tekijä liikkumattomuuteen liittyvien komplikaatioiden (keuhkoinfektiot, ummetus) estämisessä
• Lyhennetty aika oraaliseen nauttimiseen, mikä on erittäin tärkeää kaikissa ikäryhmissä, mutta ratkaisevan tärkeää vauvoille, joilla on korkea aineenvaihdunta ja siksi heillä on suuri anaerobisen energiantuotannon aiheuttamien komplikaatioiden riski.