セボフルランによる吸入麻酔後の回復中の動揺を防ぐためのウォッシュイン/ウォッシュアウト手順 (OPERA)

吸入麻酔は最も頻繁に使用される技術であり、世界中の手術の約 70% で行われています。 セボフルランは、最も頻繁に使用されるハロゲン化麻酔薬であり、症例の 2/3 で使用されます。

吸入剤の麻酔力は、大気圧での吸入麻酔薬の最小肺胞濃度 (MAC) を決定した Eger と同僚の古典的な研究で確立されました。これは、患者の 50% で痛みの刺激に反応した運動反応を防ぐために必要です。 . 吸入麻酔薬の肺胞濃度は、脳や心臓などの灌流が豊富な臓器で最も迅速に達成される平衡後の他の臓器の濃度に対応するため、MAC は血漿 EC50 (50% で有効な濃度) の類似物です。静脈麻酔薬。セボフルランの 1 MAC は、呼気終末濃度の 2.0 体積パーセントに相当します。

興奮は頻繁な麻酔合併症であり、麻酔後の覚醒の期間を延長し、患者の事前モニタリングの必要性を高めるだけでなく、術後せん妄 (POD) および術後認知機能障害 (POCD) の発症の素因となる可能性があります。死亡率の増加、ICU や病院での治療の長期化、手術を受けた患者の社会的適応の長期化の独立した予測因子です。 患者が独立して奉仕する能力。）

術後の神経学的合併症のリスクを軽減する試みが繰り返し行われているという事実にもかかわらず、成人患者の術後早期における動揺の発生頻度は最大30％です。

一部の著者は、麻酔の安全性に関する基本的な要件を遵守する必要性に注意を喚起しました。それは、麻酔の継続性と妥当性、および過度に深いまたは浅すぎるレベルの麻酔を避けることです。 他の著者は、動揺の場合にはミダゾラム、プロポフォール、オピオイドおよび非オピオイド鎮痛薬の使用が適切であると考えています。 マグネシウムと塩化カルシウムも、説明された現象を止めるためにテストされましたが、その後の調査ではそれらの有益な効果は確認されませんでした.

術後興奮の特定の予防法や治療法はないというかなり一般的な見方があります。

しかし、セボフルランによる麻酔導入の変形が最近提案され、子供の激越の頻度が 24.7% から 4.4% に減少しました。 この技術は、意識を失った瞬間に麻酔を中断し、患者を目覚めさせ、続いて再導入を行うというものでした。 この手法は手術室の最も忙しい時期に時間がかかり、気道がまだ確保されていない状態で実行すると安全ではない可能性があるため、Wash In/Wash Out 手順を手術終了時の目覚めの段階に移行することをお勧めします。 著者はまた、副作用や患者の不快感なしに、この技術を受けた患者で質の高い覚醒を時折経験しています。

目的: 多施設 OPERA 試験の主な目的は、麻酔後の興奮、せん妄、および術後の認知機能障害の発生に対する手術終了時の「ウォッシュイン/ウォッシュアウト」手順の効果を調査することです。

治療群

全身吸入麻酔下で非心臓手術を受けるすべての患者は、ランダムに 2 つのグループのいずれかに割り当てられます。

1. 対照群。

   麻酔からの伝統的な回復方法が適用される患者のグループ。 覚醒期のこのグループでは、セボフルランの供給を停止し、筋緊張、自発呼吸、意識の回復後に抜管します。

2. 調査団。

   「ウォッシュイン/ウォッシュアウト」手順が適用される患者のグループ。 このグループでは、セボフルランの供給が覚醒の最初の兆候まで停止され、セボフルランのレベルが記録されます。その後、セボフルランの供給が呼気終末濃度 1 MAC まで再開されます。5 分間麻酔を維持し、供給を停止します。再び覚醒の最初の徴候までセボフルランの供給を再開する 1 MAC の呼気終末濃度までセボフルランの供給を再開する 5 分間麻酔を維持し、最後に (3 回目) セボフルランの供給を停止し、筋肉の回復後に患者から抜管するトーン、自発呼吸、意識。

3. 周術期および麻酔管理

術中モニタリングには、血行動態パラメータ（NIBP、ECG）、SpO2、呼気ガス（CO2、O2、セボフルラン）の分析、動脈血または混合静脈血のABB分析（患者（両方のグループ）の場合）の継続的な評価が含まれます。 （彩度）は基準値（95％未満）を超えます）。 ベンゾジアゼピン、ケタミン、抗精神病薬は、前投薬、導入、および麻酔維持中に使用しないでください。

両群とも、55 歳未満の患者には理想体重 1 kg あたり 2 mg の用量で意識を失うまで、55 歳未満の患者にはプロポフォールの静脈内投与、55 歳以上の患者にはプロポフォールの静脈内投与、およびクラス III およびASAによると、無意識になるまで1 mg / kgの理想的な体重、2〜3μg/ kgの用量のフェンタニル、またはセボフルラン2 l / min 3 MACによる4μg/ kgの用量のフェンタニルによるマスク誘導。

両方のグループでの麻酔の維持は、有限の肺胞濃度 1 MAC のセボフルランとフェンタニル (主治医の決定に従って、必要に応じて 0.05 ～ 0.1 mg) の使用によって保証されます。 筋弛緩薬（キュラリゼーションとリバーサルのモニタリングは行われません） 、血管作動薬、輸液、アジュバントは、上記のものを除いて（それらが厳密に必要でない場合）、麻酔科医の裁量で選択されます。

覚醒期間中は、セボフルラン中断から自発呼吸が起こるまでの時間、開眼前の時間、抜管前の時間、オリエンテーション前の時間が記録されます。 患者を目覚めさせる基準は、最も単純なコマンドを実行する能力と見なされます。目を開け、頭を上げ、舌を見せます。 覚醒直後、覚醒１５分後、覚醒３０分後にＲＡＳＳスケールで患者を評価する。

覚醒後、状態の重症度を評価し、長期の人工呼吸器、昇圧剤または強心薬のサポートの必要性、ICU でのモニタリングの必要性、患者を病棟または ICU に移送します (患者の評価には Aldrete スケールが使用されます)。現在の慣行に従って、血行動態（NIBP、ECG、SpO2）、一般的な状態の動的評価、実験室パラメーターの監視、および術後療法について監視されます。

術前検査、麻酔管理、術前および術後療法は、現在の慣行に従って実施されます。 実験室および機器の評価からのすべてのデータ、およびすべての医療文書 (麻酔コースのプロトコル、麻酔カード、ICU の患者管理カード、処方箋) は、臨床研究の一部として担当医師に提供されます。

治験の力学、方法論、および分析

次の措置により、この試験で高レベルのプロトコル順守を達成することができます。研究チームは、麻酔科医と麻酔看護師で構成される各参加病院で作成されます。 各研究チームは、無作為化された各患者に対して「ウォッシュイン/ウォッシュアウト」手順を実施する責任があります。 研究チームのすべてのメンバーは、研究の開始前に「WashUp / WashOut」手順のテクニックについて指示されます。 この研究で得られたすべてのデータは、医療文書 (麻酔コースのプロトコル、麻酔カード、ICU の患者管理カード、処方箋) および患者の症例報告フォームに記録されます。

統計分析

主要エンドポイントの頻度が考慮され、相対的な減少はセボフルランによる順次覚醒と関連していました。 0.05 のタイプ I エラーと 80% の検出力 (タイ​​プ II エラー 0.2) を考慮すると、必要な数は 1 グループあたり 98 人の患者でした。 脱落の可能性を考慮して、手術研究群ごとに 100 人の患者を登録する予定です。 200人の患者の要約。

すべてのデータは、intention-to-treat の原則に従って分析されます。 欠落データには代入は適用されません。 プロトコルごとの分析も実行されます。 人口統計学的およびベースラインの疾患特性は、記述統計を使用して要約されます。 カテゴリ変数は、絶対数とパーセンテージとして報告されます。 2 つの治療グループを比較するための未調整の単変量解析は、カイ 2 乗またはフィッシャーの正確確率検定に基づきます。 相対リスクと 95% 信頼区間は、対数正規近似を使用した 2 x 2 テーブル法によって計算されます。 連続変数は、平均 ± 標準偏差 (SD) または中央値と四分位範囲 (IQR) として報告されます。 グループ間の差異は、分布の正規性に従って、t検定またはWilcoxonの符号付き順位検定を使用して評価されます。

段階的選択を使用したロジスティック回帰モデルを使用して、治療効果と主要エンドポイントの予測因子を推定します。 ランダム化前の臨床データとセンターは、単変量 p 値が < 0.1 であり、それらの間に相関がない場合にモデルに入力されます。 共線性と過剰適合は、段階的回帰モデルとピアソン相関検定を使用して評価されます。 治療グループは、多変量モデルに強制されます。

独立した安全委員会は、患者の 25%、50%、および 75% を募集した後、3 つの中間分析を行います。 Lan と De Mets によると、各中間分析でのデータ評価は、アルファ支出関数の概念に基づいており、トライアルの初期には非常に保守的なオブライエン-フレミング Z 検定境界を採用します。 最初の中間分析では、有効性停止ルールには非常に低い p 値 (p < 0.000015) が必要です。 2 番目の中間分析では、p < 0.003 が効力停止規則として採用されます。 3 番目の中間分析では、p < 0.02 が効力停止規則として採用されます。 捜査官は中間分析結果を知らされない。

データの安全性と監視の委員会は、試験の無益な問題による中断の可能性を評価するために、条件付き検出力分析も実行します。 条件付き検出力は、結果の割合が観察された傾向に従うと仮定して計算されます。

次の分析は、患者の異なるサブグループに対するセボフルランによる順次覚醒の効果を決定するために実行されます。