Procedimiento de lavado/lavado para prevenir la agitación durante la recuperación después de la anestesia inhalatoria con sevoflurano (OPERA)

La anestesia inhalatoria es la técnica más utilizada y se realiza en alrededor del 70% de las cirugías en todo el mundo. El sevoflurano es el anestésico halogenado más utilizado y se emplea en 2/3 de los casos.

La potencia anestésica de los agentes inhalatorios se estableció en el trabajo clásico de Eger y colaboradores quienes determinaron la concentración alveolar mínima (MAC) de un anestésico inhalado a presión atmosférica, necesaria para prevenir una reacción motora en respuesta a un estímulo doloroso en el 50% de los pacientes . Dado que las concentraciones alveolares de los anestésicos inhalados corresponden a sus concentraciones en otros órganos después del equilibrio, que se logra más rápidamente en órganos con abundante perfusión, como el cerebro y el corazón, MAC es un análogo del plasma EC50 (concentración efectiva al 50%) para anestésicos intravenosos. 1 CAM de sevoflurano es igual a una concentración al final de la espiración de 2,0 por ciento en volumen.

La agitación es una complicación frecuente de la anestesia y no solo prolonga el período de despertar postanestésico y la necesidad de un control avanzado del paciente, sino que puede ser un factor predisponente en el desarrollo de delirio postoperatorio (POD) y disfunción cognitiva postoperatoria (POCD) que son predictores independientes de mayor mortalidad, tratamiento prolongado en UCI y hospitalario, y adaptación social prolongada de los pacientes operados. capacidad del paciente para servirse a sí mismo de forma independiente).

A pesar de que se han realizado reiterados intentos para reducir el riesgo de complicaciones neurológicas posoperatorias, la frecuencia de aparición de agitación en el período posoperatorio temprano en pacientes adultos es de hasta un 30%.

Algunos autores llamaron la atención sobre la necesidad de cumplir con los requisitos básicos para la seguridad de la anestesia: continuidad y adecuación de la anestesia, y evitar un nivel de anestesia demasiado profundo o demasiado superficial. Otros autores consideran adecuado el uso de midazolam, propofol, analgésicos opioides y no opioides en caso de agitación. También se probaron el magnesio y el cloruro de calcio para frenar el fenómeno descrito, pero sus efectos beneficiosos no se confirmaron en investigaciones posteriores.

Existe un punto de vista bastante popular de que no existe una profilaxis o tratamiento específico de la agitación postoperatoria.

Sin embargo, recientemente se propuso una variante de inducción anestésica con sevoflurano, que redujo la frecuencia de agitación en niños del 24,7% al 4,4%. La técnica consistió en interrumpir la anestesia en el momento de la pérdida del conocimiento, despertar al paciente y posteriormente realizar la reinducción. Dado que esta técnica puede llevar mucho tiempo en el período de mayor actividad de un quirófano y no es segura si se realiza con las vías respiratorias aún sin asegurar, se recomienda cambiar el procedimiento de Lavado/Lavado a la etapa de despertar al final de la cirugía. Los autores también han experimentado ocasionalmente despertares de alta calidad en pacientes que recibieron esta técnica, sin efectos secundarios ni molestias para los pacientes.

Objetivo: El objetivo principal del ensayo multicentral OPERA será explorar el efecto del procedimiento "Wash In / WashOut" al final de la operación sobre la incidencia de agitación posanestésica, delirio y disfunción cognitiva posoperatoria.

Grupos de tratamiento

Todos los pacientes sometidos a cirugía no cardiaca bajo anestesia general por inhalación serán asignados al azar a uno de dos grupos.

1. Grupo de control.

   Un grupo de pacientes en relación a los cuales se les aplicará el método tradicional de recuperación de la anestesia. En este grupo durante el período de despertar se interrumpirá el suministro de sevoflurano y se extubará al paciente tras la recuperación del tono muscular, la respiración espontánea y la conciencia.

2. Grupo investigador.

   Grupo de pacientes a los que se les aplicará el procedimiento "Wash In/WashOut". En este grupo se detendrá el suministro de sevoflurano a los primeros signos de despertar y se registrará el nivel de sevoflurano, luego se reanudará el suministro de sevoflurano hasta la concentración final de 1 CAM, se mantendrá la anestesia durante 5 min y se detendrá el suministro. de sevoflurano a los primeros signos de despertar nuevamente, luego se reanudará el suministro de sevoflurano a la concentración de 1 CAM al final de la espiración, se mantendrá la anestesia durante 5 min y finalmente (la tercera vez) se suspenderá el suministro de sevoflurano y se extubará al paciente después de la recuperación del músculo. tono, respiración espontánea y conciencia.

3. Manejo perioperatorio y anestésico

El monitoreo intraoperatorio incluirá evaluación continua de parámetros hemodinámicos (NIBP, ECG), SpO2, análisis de gases espiratorios (CO2, O2, sevoflurano), análisis ABB de sangre arterial o venosa mixta (para pacientes (de ambos grupos) cuyos indicadores de monitoreo durante la cirugía (saturación) superará los valores de referencia (menos del 95 %)). Las benzodiazepinas, la ketamina y los antipsicóticos no deben utilizarse en la premedicación, la inducción y el mantenimiento de la anestesia.

En ambos grupos, la inducción se logra mediante la administración intravenosa de propofol, a pacientes menores de 55 años a dosis de 2 mg/kg de peso corporal ideal hasta perder el conocimiento, a pacientes mayores de 55 años y a pacientes de clases III y IV según ASA 1 mg/kg peso corporal ideal hasta inconsciencia, con fentanilo a dosis de 2-3 μg/kg o inducción con mascarilla con sevoflurano 2 l/min 3 MAC con fentanilo a dosis de 4 μg/kg.

El mantenimiento de la anestesia en ambos grupos se asegura mediante el uso de sevoflurano con una concentración alveolar finita de 1 CAM y fentanilo (0,05-0,1 mg según sea necesario, según la decisión del anestesiólogo adjunto). Los relajantes musculares (no se realizará un seguimiento de la curación y la reversión), los fármacos vasoactivos, las soluciones para infusión, los adyuvantes, con excepción de los enumerados anteriormente (si no hay una necesidad estricta de los mismos), se seleccionan a criterio del anestesiólogo.

Durante el período de despertar, se registra el tiempo desde la interrupción del sevoflurano hasta la aparición de la respiración espontánea, el tiempo antes de abrir los ojos, el tiempo antes de la extubación, el tiempo antes de la orientación. El criterio para despertar al paciente se considerará la capacidad de realizar los comandos más simples: abra los ojos, levante la cabeza, muestre la lengua. El paciente es evaluado en la escala RASS inmediatamente después de despertar, 15 minutos después de despertar y 30 minutos después de despertar.

Tras el despertar, valorando gravedad del cuadro, necesidad de ventilación mecánica prolongada, soporte vasopresor o inotrópico, necesidad de seguimiento en UCI, se traslada al paciente a la unidad o a UCI (Se utilizará la Escala de Aldrete para la valoración de los pacientes). condición), donde será monitoreado para hemodinámica (NIBP, ECG, SpO2), evaluación dinámica del estado general, monitoreo de parámetros de laboratorio y terapia postoperatoria, de acuerdo con la práctica actual.

El examen preoperatorio, el manejo de la anestesia, la terapia pre y postoperatoria se llevarán a cabo de acuerdo con la práctica actual. Todos los datos de las evaluaciones de laboratorio e instrumentales, así como toda la documentación médica (protocolo del curso de anestesia, tarjeta de anestesia, tarjetas de manejo de pacientes en la UCI, recetas) estarán disponibles como parte del estudio clínico para el médico tratante.

Mecánica de prueba, metodología y análisis

Las siguientes medidas nos permitirán lograr un alto nivel de adherencia al protocolo en este ensayo: se crearán equipos de investigación en cada hospital participante, que estarán compuestos por anestesiólogos y enfermeras anestesistas. Cada equipo de investigación será responsable de realizar un procedimiento de "lavado/lavado" a cada paciente aleatorizado. Todos los miembros del equipo de investigación serán instruidos en la técnica del procedimiento "WashUp/WashOut" antes del inicio del estudio. Todos los datos obtenidos en este estudio serán registrados en la documentación médica (protocolo del curso de anestesia, carné de anestesia, carné de manejo de pacientes en la UCI, recetas) y fichas de casos clínicos.

análisis estadístico

Se consideró la frecuencia del punto final primario y la reducción relativa se asoció con el despertar secuencial por sevoflurano. Considerando un error tipo I de 0,05 y un poder del 80% (error tipo II de 0,2), el número requerido fue de 98 pacientes por grupo. Se planificó inscribir a 100 pacientes en cada grupo de estudio de cirugía grupal para tener en cuenta los posibles abandonos. Resumen de 200 pacientes.

Todos los datos serán analizados de acuerdo con el principio de intención de tratar. No se aplicará imputación por datos faltantes. También se realizarán análisis por protocolo. Las características demográficas y de referencia de la enfermedad se resumirán con el uso de estadísticas descriptivas. Las variables categóricas se reportarán como números absolutos y porcentajes. Los análisis univariados no ajustados, para comparar los dos grupos de tratamiento, se basarán en la prueba exacta de Fisher o Chi-cuadrado. Los riesgos relativos y los intervalos de confianza del 95% se calcularán mediante el método de tablas de dos por dos con el uso de la aproximación log-normal. Las variables continuas se informarán como media ± desviación estándar (DE) o mediana y rango intercuartílico (RIQ). Las diferencias entre grupos se evaluarán mediante la prueba t o la prueba de los rangos con signo de Wilcoxon, de acuerdo con la normalidad de la distribución.

Se utilizará un modelo de regresión logística que utiliza una selección por pasos para estimar el efecto del tratamiento y los predictores del criterio principal de valoración. Los datos clínicos previos a la aleatorización y el centro se introducirán en el modelo si su valor de p univariado es < 0,1 y no existe correlación entre ellos. La colinealidad y el sobreajuste se evaluarán mediante un modelo de regresión por pasos y la prueba de correlación de Pearson. El grupo de tratamiento se verá obligado a entrar en el modelo multivariante.

Un comité de seguridad independiente realizará tres análisis intermedios después del reclutamiento del 25 %, 50 % y 75 % de los pacientes. La evaluación de datos en cada análisis intermedio se basará en el concepto de función de gasto alfa, según Lan y De Mets, y empleará los límites de la prueba Z de O'Brien-Fleming, que son muy conservadores al principio del ensayo. Para el primer análisis intermedio, la regla de interrupción de la eficacia requeriría un valor de p extremadamente bajo (p < 0,000015). Para el segundo análisis intermedio se tomará p < 0,003 como regla de interrupción de la eficacia. Para el tercer análisis intermedio se tomará p < 0,02 como regla de interrupción de la eficacia. Los investigadores no conocerán los resultados del análisis intermedio.

Los Comités de Monitoreo y Seguridad de Datos también realizarán análisis de potencia condicional para evaluar posibles interrupciones por problemas de inutilidad en la prueba. El poder condicional se calculará asumiendo que la proporción de resultados seguirá la tendencia observada.

Se realizará el siguiente análisis para determinar el efecto del despertar secuencial por sevoflurano en diferentes subgrupos de pacientes.