Bemosási/kimosási eljárás a sevofluránnal végzett inhalációs érzéstelenítés utáni felépülés során fellépő izgatottság megelőzésére (OPERA)

Az inhalációs érzéstelenítés a leggyakrabban alkalmazott technika, és világszerte a műtétek mintegy 70%-ában végzik. A szevoflurán a leggyakrabban használt halogénezett érzéstelenítő, és az esetek 2/3-ában alkalmazzák.

Az inhalációs szerek érzéstelenítő erejét Eger és munkatársai klasszikus munkáiban állapították meg, akik a betegek 50%-ánál meghatározták az inhalációs érzéstelenítő minimális alveoláris koncentrációját (MAC) atmoszférikus nyomáson, amely szükséges a fájdalomingerre adott motoros reakció megelőzéséhez. . Mivel az inhalációs érzéstelenítők alveoláris koncentrációi megfelelnek a többi szervben lévő koncentrációjuknak az egyensúlyi állapot után, ami a leggyorsabban a gazdag perfúzióval rendelkező szervekben érhető el, mint például az agyban és a szívben, a MAC a plazma EC50 analógja (50%-os koncentráció hatékony). intravénás érzéstelenítők. 1 MAC szevoflurán 2,0 térfogatszázalékos légzési végkoncentrációnak felel meg.

Az agitáció gyakori érzéstelenítési szövődmény, amely nemcsak meghosszabbítja az érzéstelenítés utáni ébredés időszakát és a beteg előzetes monitorozásának szükségességét, hanem hajlamosító tényező lehet a posztoperatív delírium (POD) és a posztoperatív kognitív diszfunkció (POCD) kialakulásában. független előrejelzői a megnövekedett mortalitásnak, az intenzív osztályon és a kórházban való elhúzódó kezelésnek, valamint az operált betegek elhúzódó szociális adaptációjának. a beteg önálló kiszolgálási képessége.).

Annak ellenére, hogy ismételten próbálkoztak a posztoperatív neurológiai szövődmények kockázatának csökkentésével, az agitáció előfordulási gyakorisága a korai posztoperatív időszakban felnőtt betegeknél akár 30%.

Egyes szerzők felhívták a figyelmet az érzéstelenítés biztonságának alapvető követelményeinek betartására: az érzéstelenítés folytonosságára és megfelelőségére, valamint a túlzottan mély vagy túl felületes érzéstelenítés elkerülésére. Más szerzők izgatottság esetén midazolam, propofol, opioid és nem opioid fájdalomcsillapítók alkalmazását tartják alkalmasnak. A leírt jelenség megállítására magnéziumot és kalcium-kloridot is teszteltek, de jótékony hatásukat a későbbi vizsgálatok nem igazolták.

Meglehetősen népszerű az a nézet, hogy a posztoperatív izgatottságnak nincs specifikus profilaxisa vagy kezelése.

Azonban a közelmúltban javasolták a szevofluránnal történő érzéstelenítés indukciójának egy változatát, amely a gyermekek izgatottságának gyakoriságát 24,7%-ról 4,4%-ra csökkentette. A technika abból állt, hogy az eszméletvesztés pillanatában megszakították az érzéstelenítést, felébresztették a beteget, majd ezt követően újraindukciót hajtottak végre. Mivel ez a technika időigényes lehet a sebészeti színház legforgalmasabb időszakában, és nem biztonságos, ha a légutak még nem biztosítottak, tanácsos a Wash In/Wash Out eljárást az ébredés szakaszába állítani a műtét végén. A szerzők alkalmanként kiváló minőségű ébredéseket is tapasztaltak azoknál a betegeknél, akik ezt a technikát kapták, mellékhatások vagy a betegek kellemetlen érzése nélkül.

Célkitűzés: A multicentrális OPERA Trial elsődleges célja az lesz, hogy feltárja a "Wash In / WashOut" eljárás hatását a műtét végén az érzéstelenítés utáni izgatottság, delírium és posztoperatív kognitív diszfunkció előfordulására.

Kezelési csoportok

Az általános inhalációs érzéstelenítésben nem szívműtéten átesett összes beteget véletlenszerűen besorolják a két csoport egyikébe.

1. Ellenőrző csoport.

   Olyan betegek csoportja, akikkel kapcsolatban az érzéstelenítésből való felépülés hagyományos módszerét alkalmazzák. Ebben a csoportban az ébredés időszakában a sevoflurán ellátás leáll, és a beteget extubálják, miután az izomtónus, a spontán légzés és az eszmélet helyreállt.

2. Nyomozócsoport.

   A betegek azon csoportja, akikkel kapcsolatban a „Wash In/WashOut” eljárást alkalmazzák. Ebben a csoportban az ébredés első jeleire leállítják a sevoflurán-ellátást, és rögzítik a szevoflurán szintjét, majd a sevoflurán-ellátást újraindítják 1 MAC végi légzési koncentrációig, tartsa fenn az érzéstelenítést 5 percig, és állítsa le az adagolást. a sevofluránnal az ébredés első jeleiig, majd a sevoflurán-ellátás újraindul 1 MAC véglégzési koncentrációig, tartsa fenn az érzéstelenítést 5 percig, és végül (harmadik alkalommal) hagyja abba a sevofluránnal való ellátást, és extubálja a beteget az izomzat helyreállítása után. tónus, spontán légzés és tudat.

3. Perioperatív és érzéstelenítő kezelés

Az intraoperatív monitorozás magában foglalja a hemodinamikai paraméterek (NIBP, EKG), SpO2, a kilégzési gázok (CO2, O2, szevoflurán) elemzését, az artériás vagy kevert vénás vér ABB-elemzését (mindkét csoportba tartozó betegek esetében, akiknek a monitorozási mutatói a műtét során) (telítettség) meghaladja a referenciaértékeket (kevesebb, mint 95%)). A benzodiazepinek, ketamin, , antipszichotikumok nem alkalmazhatók premedikációban, indukcióban és az érzéstelenítés fenntartása mellett.

Mindkét csoportban az indukciót propofol intravénás beadásával érik el, 55 év alatti betegeknek 2 mg/kg ideális testtömeg dózisban eszméletvesztésig, 55 évesnél idősebb betegeknél, valamint III. IV ASA szerint 1 mg/kg ideális testsúly eszméletlenségig, fentanillal 2-3 μg/kg dózisban vagy maszk indukcióval szevofluránnal 2 l/min 3 MAC fentanillal 4 μg/kg dózisban.

Az érzéstelenítés fenntartását mindkét csoportban 1 MAC véges alveoláris koncentrációjú sevofluran és fentanil (szükség szerint 0,05-0,1 mg, a kezelő aneszteziológus döntése szerint) alkalmazása biztosítja. Az izomrelaxánsok (a curarizáció és a visszafordítás ellenőrzése nem történik meg), a vazoaktív gyógyszerek, infúziós oldatok, adjuvánsok, a fent felsoroltak kivételével (ha nincs rájuk szigorúan szükség), az aneszteziológus döntése alapján választják ki.

Az ébredés időszakában a szevoflurán megszakításától a spontán légzésig eltelt időt, a szem kinyitása előtti időt, az extubálás előtti időt, az orientáció előtti időt rögzítjük. A páciens felébresztésének kritériuma a legegyszerűbb parancsok végrehajtásának képessége: nyissa ki a szemét, emelje fel a fejét, mutassa meg a nyelvét. A pácienst a RASS skálán közvetlenül ébredés után, 15 perccel az ébredés után és 30 perccel az ébredés után értékelik.

Ébredés után, az állapot súlyosságának felmérése, az elhúzódó gépi lélegeztetés, vazopresszor vagy inotróp támogatás szükségessége, az intenzív osztályon történő monitorozás szükségessége, a beteg átkerül az osztályra vagy az intenzív osztályra (az Aldrete skálát használják a betegek értékelésére állapot), ahol a jelenlegi gyakorlat szerint hemodinamikai (NIBP, EKG, SpO2), dinamikus általános állapotfelmérésre, laboratóriumi paraméterek monitorozására és posztoperatív terápiára kerül sor.

A preoperatív kivizsgálás, az érzéstelenítés kezelése, a pre- és posztoperatív terápia a jelenlegi gyakorlatnak megfelelően történik. A laboratóriumi és műszeres vizsgálatok összes adata, valamint az összes orvosi dokumentáció (az altatási tanfolyam protokollja, altatási kártya, az intenzív osztályon található betegkezelési kártyák, receptek) a klinikai vizsgálat részeként a kezelőorvos rendelkezésére áll.

Próbamechanika, módszertan és elemzés

A következő intézkedésekkel magas szintű protokollkövetést érhetünk el ebben a kísérletben: minden részt vevő kórházban kutatócsoportokat hoznak létre, amelyek aneszteziológusokból és ápoló aneszteziológusokból állnak. Minden egyes kutatócsoport felelős azért, hogy minden egyes randomizált páciensnél elvégezzen egy „Wash In/WashOut” eljárást. A kutatócsoport minden tagját a vizsgálat megkezdése előtt megtanítják a "WashUp / WashOut" eljárás technikájára. A vizsgálat során nyert összes adatot rögzíteni kell az orvosi dokumentációban (altatási tanfolyam protokollja, altatási kártya, az intenzív osztályon található betegkezelési kártyák, receptek) és a beteg esetbejelentési űrlapjain.

Statisztikai analízis

Figyelembe vették az elsődleges végpont gyakoriságát, és a relatív csökkenést a szevoflurán szekvenciális felébredésével társították. A 0,05-ös I. típusú hibát és a 80%-os hatványt (II. típusú hiba 0,2-es) figyelembe véve a szükséges szám 98 beteg volt csoportonként. A tervek szerint 100 beteget vonnak be minden csoportsebészeti vizsgálati ágba, hogy figyelembe vegyék az esetleges lemorzsolódást. 200 beteg összefoglalója.

Minden adatot a kezelési szándék elvének megfelelően elemzünk. A hiányzó adatokra nem alkalmazunk imputációt. A protokollonkénti elemzéseket is elvégzik. A demográfiai és a kiindulási betegségek jellemzőit leíró statisztikák segítségével összegezzük. A kategorikus változók abszolút számok és százalékok formájában jelennek meg. A kiigazítatlan egyváltozós elemzések a két kezelési csoport összehasonlításához a Chi-négyzet vagy Fisher-féle egzakt teszten alapulnak. A relatív kockázatok és a 95%-os konfidencia intervallumok kiszámítása a két-két táblázatos módszerrel történik, log-normális közelítéssel. A folytonos változókat átlag ± standard deviáció (SD) vagy medián és interkvartilis tartomány (IQR) formájában kell jelenteni. A csoportok közötti különbségeket t-próbával vagy Wilcoxon előjeles rangpróbával értékeljük, az eloszlás normalitása szerint.

Lépésenkénti kiválasztást alkalmazó logisztikus regressziós modellt használunk a kezelés hatásának és az elsődleges végpont előrejelzőinek becslésére. A véletlenszerűsítés előtti klinikai adatok és központ akkor kerül be a modellbe, ha egyváltozós p-értékük < 0,1, és nincs korreláció közöttük. A kollinearitást és a túlillesztést lépcsőzetes regressziós modell és Pearson korrelációs teszt segítségével értékeljük. A kezelési csoportot a többváltozós modellre kényszerítik.

Egy független biztonsági bizottság három időközi elemzést végez a betegek 25%-ának, 50%-ának és 75%-ának felvétele után. Az adatok kiértékelése minden időközi elemzésnél az alfa-költésfüggvény-koncepción alapul, Lan és De Mets szerint, és az O'Brien-Fleming Z-teszt határait alkalmazza, amelyek a próba korai szakaszában nagyon konzervatívak. Az első időközi analízishez a hatásosság megállításának szabálya rendkívül alacsony p-értéket igényel (p < 0,000015). A második időközi analízisben p < 0,003 lesz a hatékonyság megállítására vonatkozó szabály. A harmadik időközi analízisnél p < 0,02 lesz a hatékonyság megállítására vonatkozó szabály. A nyomozók nem látják az időközi elemzés eredményeit.

Az Adatbiztonsági és Felügyeleti Bizottság feltételes teljesítményelemzést is végez annak érdekében, hogy értékelje a próba esetleges megszakítását a haszontalanság miatt. A feltételes teljesítményt úgy számítjuk ki, hogy feltételezzük, hogy az eredmények aránya követi a megfigyelt trendet.

A következő elemzést a szevofluránnal végzett szekvenciális ébredés hatásának meghatározására végezzük el a betegek különböző alcsoportjaira.