Vask-/utvaskprosedyre for å forhindre agitasjon under restitusjon etter inhalasjonsanestesi med sevofluran (OPERA)

Inhalasjonsanestesi er den mest brukte teknikken og utføres i rundt 70 % av operasjonene over hele verden. Sevofluran er det mest brukte halogenerte anestesimiddelet og brukes i 2/3 av tilfellene.

Den anestetiske styrken til inhalasjonsmidler ble etablert i det klassiske arbeidet til Eger og kolleger som bestemte den minste alveolære konsentrasjonen (MAC) av et inhalert anestesimiddel ved atmosfærisk trykk, nødvendig for å forhindre en motorisk reaksjon som svar på en smertestimulus hos 50 % av pasientene . Siden alveolære konsentrasjoner av inhalerte anestetika tilsvarer deres konsentrasjoner i andre organer etter likevekt, som raskest oppnås i organer med rik perfusjon, som hjernen og hjertet, er MAC en analog av plasma EC50 (konsentrasjon effektiv ved 50%) for intravenøse anestesimidler. 1 MAC av sevofluran er lik en endetidalkonsentrasjon på 2,0 volumprosent.

Agitasjon er en hyppig anestesikomplikasjon, og den forlenger ikke bare perioden med oppvåkning etter anestesi og behov for forhåndsovervåking av pasienten, men kan være en disponerende faktor i utviklingen av postoperativt delirium (POD) og postoperativ kognitiv dysfunksjon (POCD) som er uavhengige prediktorer for økt dødelighet, langvarig behandling på intensivavdelingen og sykehus, og forlenget sosial tilpasning av de opererte pasientene.( pasientens evne til å betjene seg selv uavhengig.).

Til tross for at forsøk på å redusere risikoen for postoperative nevrologiske komplikasjoner har blitt gjort gjentatte ganger, er frekvensen av forekomst av agitasjon i den tidlige postoperative perioden hos voksne pasienter opptil 30 %.

Noen forfattere trakk oppmerksomheten til behovet for å overholde de grunnleggende kravene for sikkerhet ved anestesi: kontinuitet og tilstrekkelighet av anestesi, og unngåelse av for dype eller for overfladiske anestesinivåer. Andre forfattere anser det som egnet å bruke midazolam, propofol, opioide og ikke-opioide smertestillende midler ved agitasjon. Magnesium og kalsiumklorid ble også testet for å stoppe det beskrevne fenomenet, men deres gunstige effekter ble ikke bekreftet i påfølgende undersøkelser.

Det er et ganske populært synspunkt at det ikke er noen spesifikk profylakse eller behandling av postoperativ agitasjon.

Imidlertid ble det nylig foreslått en variant av anestesi-induksjon med sevofluran, som reduserte frekvensen av agitasjon hos barn fra 24,7 % til 4,4 %. Teknikken bestod i å avbryte anestesi i øyeblikket av bevissthetstap, vekke pasienten og deretter utføre re-induksjon. Siden denne teknikken kan være tidkrevende i den travleste perioden av et kirurgisk teater og ikke trygt hvis den utføres med luftveiene fortsatt usikrede, anbefales det å flytte inn-/utvask-prosedyren til oppvåkningsstadiet på slutten av operasjonen. Forfatterne har også tidvis opplevd oppvåkninger av høy kvalitet hos pasienter som fikk denne teknikken, uten bivirkninger eller pasientenes ubehag.

Mål: Hovedmålet for den multisentrale OPERA-studien vil være å utforske effekten av "Wash In / WashOut"-prosedyren ved slutten av operasjonen på forekomsten av post-anestetisk agitasjon, delirium og postoperativ kognitiv dysfunksjon.

Behandlingsgrupper

Alle pasienter som gjennomgår ikke-hjertekirurgi under generell inhalasjonsanestesi vil bli tilfeldig fordelt i en av to grupper.

1. Kontrollgruppe.

   En gruppe pasienter i forhold til hvem vil bli brukt den tradisjonelle metoden for utvinning fra anestesi. I denne gruppen i oppvåkningsperioden vil tilførselen av sevofluran stoppes og pasienten ekstuberes etter gjenoppretting av muskeltonus, spontan pust og bevissthet.

2. Undersøkelsesgruppe.

   En gruppe pasienter i forhold til hvem "Wash In / WashOut"-prosedyren vil bli brukt. I denne gruppen vil tilførselen av sevofluran bli stoppet til de første tegn på oppvåkning og registrere nivået av sevofluran, deretter vil tilførselen av sevofluran bli gjenopptatt til endetidskonsentrasjonen på 1 MAC opprettholde anestesien i 5 minutter og stoppe tilførselen av sevofluran til de første tegn på oppvåkning igjen, deretter vil tilførselen av sevofluran bli gjenopptatt til endetidskonsentrasjonen på 1 MAC opprettholde anestesien i 5 minutter og til slutt ( tredje gang) slutte å tilføre sevofluran og ekstubere pasienten etter gjenoppretting av muskel tonus, spontan pust og bevissthet.

3. Perioperativ og anestesibehandling

Intraoperativ overvåking vil omfatte kontinuerlig vurdering av hemodynamiske parametere (NIBP, EKG), SpO2, analyse av ekspiratoriske gasser (CO2, O2, sevofluran), ABB-analyse av arterielt eller blandet venøst ​​blod (for pasienter (fra begge grupper) hvis overvåkingsindikatorer under operasjonen ( metning ) vil gå utover referanseverdiene ( mindre enn 95 % )). Benzodiazepiner, ketamin, antipsykotika bør ikke brukes i premedisinering, induksjon og mens anestesi opprettholdes.

I begge gruppene oppnås induksjon ved intravenøs administrering av propofol, til pasienter under 55 år i en dose på 2 mg/kg ideell kroppsvekt til de mister bevisstheten, til pasienter eldre enn 55 år og til pasienter i klasse III og IV i henhold til ASA 1 mg/kg ideell kroppsvekt inntil bevisstløs, med fentanyl i en dose på 2-3 μg/kg eller maskeinduksjon med sevofluran 2 l/min 3 MAC med fentanyl i en dosering på 4 μg/kg.

Vedlikehold av anestesi i begge grupper sikres ved bruk av sevofluran med en endelig alveolær konsentrasjon 1 MAC og fentanyl (0,05-0,1 mg etter behov, i henhold til vedtak fra behandlende anestesilege). Muskelavslappende midler(overvåking av kurarisering og reversering vil ikke bli utført), vasoaktive legemidler, infusjonsløsninger, adjuvanser, med unntak av de som er oppført ovenfor (hvis det ikke er strengt behov for dem), velges etter anestesiologens skjønn.

Under oppvåkningsperioden registreres tiden fra sevofluranavbruddet til spontan pusting, tiden før øynene åpnes, tiden før ekstuberingen, tiden før orienteringen oppstår. Kriteriet for å vekke pasienten vil bli betraktet som evnen til å utføre de enkleste kommandoene: åpne øynene, løft hodet, vis tungen. Pasienten vurderes på RASS-skalaen umiddelbart etter oppvåkning, 15 minutter etter oppvåkning og 30 minutter etter oppvåkning.

Etter oppvåkning, vurdering av alvorlighetsgraden av tilstanden, behovet for langvarig mekanisk ventilasjon, vasopressor eller inotropisk støtte, behovet for overvåking på intensivavdelingen, overføres pasienten til enheten eller til intensivavdelingen (Aldrete-skalaen vil bli brukt til å vurdere pasientene). tilstand), hvor han vil bli overvåket for hemodynamikk (NIBP, EKG, SpO2), en dynamisk vurdering av den generelle tilstanden, overvåking av laboratorieparametre og postoperativ terapi, i henhold til gjeldende praksis.

Preoperativ undersøkelse, anestesibehandling, pre- og postoperativ terapi vil bli gjennomført i henhold til gjeldende praksis. Alle data fra laboratorie- og instrumentvurderinger, samt all medisinsk dokumentasjon (protokoll over anestesikurs, anestesikort, pasientbehandlingskort på intensivavdelingen, resepter) vil være tilgjengelig som en del av den kliniske studien for behandlende lege.

Prøvemekanikk, metodikk og analyse

Følgende tiltak vil tillate oss å oppnå en høy grad av protokolloverholdelse i denne utprøvingen: forskningsteam vil bli opprettet på hvert deltakende sykehus, som vil bestå av anestesileger og anestesileger. Hvert forskningsteam vil være ansvarlig for å gjennomføre en "Wash In / WashOut" prosedyre til hver randomisert pasient. Alle medlemmer av forskerteamet vil bli instruert om teknikken til "WashUp / WashOut" prosedyre før starten av studien. Alle data innhentet i denne studien vil bli registrert i medisinsk dokumentasjon (protokoll for anestesikurs, anestesikort, pasientbehandlingskort på intensivavdelingen, resepter) og pasientens saksrapportskjema.

Statistisk analyse

Frekvensen av det primære endepunktet ble vurdert, og den relative reduksjonen var assosiert med sekvensiell oppvåkning av sevofluran. Tatt i betraktning en type I feil på 0,05 og en potens på 80 % (type II feil på 0,2), var det nødvendige antallet 98 pasienter per gruppe. Planlagt å registrere 100 pasienter i hver gruppekirurgiske studiearm for å ta høyde for mulig frafall. 200 pasienter oppsummering.

Alle data vil bli analysert i henhold til intention-to-treat-prinsippet. Ingen imputering vil bli brukt for manglende data. Analyser per protokoll vil også bli utført. Demografiske og baseline sykdomskarakteristika vil bli oppsummert ved bruk av beskrivende statistikk. Kategoriske variabler vil bli rapportert som absolutte tall og prosenter. Ujusterte univariate analyser, for å sammenligne de to behandlingsgruppene, vil være basert på Chi-square eller Fishers eksakte test. Relativ risiko og 95 % konfidensintervall vil bli beregnet ved hjelp av to-til-to-tabellmetoden med bruk av log-normal tilnærming. Kontinuerlige variabler vil bli rapportert som gjennomsnitt ± standardavvik (SD) eller median og interkvartilt område (IQR). Forskjeller mellom grupper vil bli evaluert ved å bruke t-testen eller Wilcoxon signed rank test, i samsvar med normaliteten til fordelingen.

En logistisk regresjonsmodell ved hjelp av et trinnvis utvalg vil bli brukt for å estimere behandlingseffekten og prediktorer for primært endepunkt. De kliniske dataene og senteret før randomisering vil bli lagt inn i modellen hvis deres univariate p-verdi er < 0,1 og det ikke er noen korrelasjon mellom dem. Kollinearitet og overtilpasning vil bli vurdert ved hjelp av en trinnvis regresjonsmodell og Pearson korrelasjonstest. Behandlingsgruppen vil bli tvunget inn i den multivariate modellen.

Et uavhengig sikkerhetsutvalg skal utføre tre interimsanalyser etter rekruttering av 25 %, 50 % og 75 % av pasientene. Dataevaluering ved hver foreløpig analyse vil være basert på alfa-forbruksfunksjonskonseptet, ifølge Lan og De Mets', og vil benytte O'Brien-Fleming Z-testgrenser, som er svært konservative tidlig i rettssaken. For den første interimanalysen vil effektstoppregelen kreve en ekstremt lav p-verdi (p < 0,000015). For den andre interimanalysen vil p < 0,003 bli tatt som effektstoppregel. For den tredje interimanalysen vil p < 0,02 bli tatt som effektstoppregel. Etterforskerne vil holdes blinde for de foreløpige analyseresultatene.

Datasikkerhets- og overvåkingskomiteene vil også utføre betingede maktanalyser for å evaluere potensielle avbrudd for nytteløshetsproblemer i rettssaken. Betinget kraft vil bli beregnet ved å anta at andelen utfall vil følge den observerte trenden.

Følgende analyse vil bli utført for å bestemme effekten av sekvensiell oppvåkning av sevofluran på forskjellige undergrupper av pasienter.