Procédure WashIn/WashOut pour prévenir l'agitation pendant la récupération après une anesthésie par inhalation avec du sévoflurane (OPERA)

L'anesthésie par inhalation est la technique la plus fréquemment utilisée et est pratiquée dans environ 70 % des chirurgies dans le monde. Le sévoflurane est l'anesthésique halogéné le plus utilisé et est utilisé dans 2/3 des cas.

La force anesthésique des agents d'inhalation a été établie dans le travail classique d'Eger et de ses collègues qui ont déterminé la concentration alvéolaire minimale (MAC) d'un anesthésique inhalé à pression atmosphérique, nécessaire pour prévenir une réaction motrice en réponse à un stimulus douloureux chez 50 % des patients. . Comme les concentrations alvéolaires des anesthésiques inhalés correspondent à leurs concentrations dans d'autres organes après l'équilibre, qui est le plus rapidement atteint dans les organes à perfusion riche, comme le cerveau et le cœur, la MAC est un analogue de la CE50 plasmatique (concentration efficace à 50 %) pour anesthésiques intraveineux. 1 MAC de sévoflurane est égal à une concentration en fin d'expiration de 2,0 % en volume.

L'agitation est une complication fréquente de l'anesthésie et elle allonge non seulement la période de réveil post-anesthésique et la nécessité d'une surveillance préalable du patient, mais peut être un facteur prédisposant au développement du délire postopératoire (POD) et du dysfonctionnement cognitif postopératoire (POCD) qui sont prédicteurs indépendants d'une mortalité accrue, d'un traitement prolongé en USI et à l'hôpital et d'une adaptation sociale prolongée des patients opérés. capacité du patient à se servir de façon autonome.).

Malgré le fait que des tentatives pour réduire le risque de complications neurologiques postopératoires ont été faites à plusieurs reprises, la fréquence d'apparition de l'agitation au début de la période postopératoire chez les patients adultes peut atteindre 30%.

Certains auteurs ont attiré l'attention sur la nécessité de respecter les exigences de base pour la sécurité de l'anesthésie : continuité et adéquation de l'anesthésie, et évitement d'un niveau d'anesthésie trop profond ou trop superficiel. D'autres auteurs considèrent qu'il convient d'utiliser le midazolam, le propofol, les antalgiques opioïdes et non opioïdes en cas d'agitation. Le magnésium et le chlorure de calcium ont également été testés pour arrêter le phénomène décrit, mais leurs effets bénéfiques n'ont pas été confirmés dans les enquêtes ultérieures.

Il existe un point de vue assez populaire selon lequel il n'existe pas de prophylaxie ou de traitement spécifique de l'agitation postopératoire.

Cependant, une variante de l'induction de l'anesthésie avec du sévoflurane a été récemment proposée, qui a réduit la fréquence de l'agitation chez les enfants de 24,7 % à 4,4 %. La technique consistait à interrompre l'anesthésie au moment de la perte de connaissance, à réveiller le patient et à effectuer ensuite une réinduction. Étant donné que cette technique peut prendre du temps pendant la période la plus chargée d'un bloc opératoire et n'est pas sûre si elle est effectuée avec les voies respiratoires toujours non sécurisées, il est conseillé de déplacer la procédure Wash In/Wash Out au stade du réveil à la fin de la chirurgie. Les auteurs ont aussi occasionnellement vécu des réveils de grande qualité chez des patients ayant reçu cette technique, sans effets secondaires ni inconfort des patients.

Objectif : L'objectif principal de l'essai multicentral OPERA sera d'explorer l'effet de la procédure "Wash In / WashOut" à la fin de l'opération sur l'incidence de l'agitation post-anesthésique, du délire et du dysfonctionnement cognitif postopératoire.

Groupes de traitement

Tous les patients subissant une chirurgie non cardiaque sous anesthésie générale par inhalation seront répartis au hasard dans l'un des deux groupes.

1. Groupe de contrôle.

   Un groupe de patients par rapport auquel sera appliquée la méthode traditionnelle de récupération après anesthésie. Dans ce groupe pendant la période de réveil, l'apport de sévoflurane sera arrêté et le patient sera extubé après récupération du tonus musculaire, de la respiration spontanée et de la conscience.

2. Groupe enquêteur.

   Un groupe de patients par rapport auquel la procédure "Wash In / WashOut" sera appliquée. Dans ce groupe l'approvisionnement en sévoflurane sera arrêté aux premiers signes de réveil et enregistrer le niveau de sévoflurane, puis l'approvisionnement en sévoflurane sera repris à la concentration télé-expiratoire de 1 MAC maintenir l'anesthésie pendant 5 min et arrêter l'approvisionnement de sévoflurane aux premiers signes de réveil à nouveau, puis l'approvisionnement en sévoflurane sera repris à la concentration de fin d'expiration de 1 MAC maintenir l'anesthésie pendant 5 min et enfin (la troisième fois) arrêter l'approvisionnement en sévoflurane et extuber le patient après la récupération du muscle tonus, respiration spontanée et conscience.

3. Prise en charge périopératoire et anesthésique

La surveillance peropératoire comprendra l'évaluation continue des paramètres hémodynamiques (PNI, ECG), la SpO2, l'analyse des gaz expiratoires (CO2, O2, sévoflurane), l'analyse ABB du sang artériel ou veineux mixte (pour les patients (des deux groupes) dont les indicateurs de surveillance pendant la chirurgie ( saturation ) ira au-delà des valeurs de référence ( moins de 95 % )). Les benzodiazépines, la kétamine, les antipsychotiques ne doivent pas être utilisés en prémédication, en induction et pendant le maintien de l'anesthésie.

Dans les deux groupes, l'induction est obtenue par administration intraveineuse de propofol, aux patients de moins de 55 ans à la posologie de 2 mg/kg de poids corporel idéal jusqu'à la perte de connaissance, aux patients de plus de 55 ans et aux patients des classes III et IV selon ASA 1 mg/kg de poids corporel idéal jusqu'à l'inconscience, avec du fentanyl à la dose de 2-3 μg/kg ou masque induction avec du sévoflurane 2 l/min 3 MAC avec du fentanyl à la dose de 4 μg/kg.

Le maintien de l'anesthésie dans les deux groupes est assuré par l'utilisation de sévoflurane à concentration alvéolaire finie 1 MAC et de fentanyl (0,05-0,1 mg au besoin, selon la décision de l'anesthésiste traitant). Les relaxants musculaires (la surveillance de la curarisation et de l'inversion ne sera pas effectuée), les médicaments vasoactifs, les solutions pour perfusion, les adjuvants, à l'exception de ceux énumérés ci-dessus (s'ils n'en ont pas strictement besoin), sont choisis à la discrétion de l'anesthésiste.

Pendant la période de réveil, le temps depuis l'interruption du sévoflurane jusqu'à l'apparition de la respiration spontanée, le temps avant l'ouverture des yeux, le temps avant l'extubation, le temps avant l'orientation est enregistré. Le critère d'éveil du patient sera considéré comme la capacité à exécuter les commandes les plus simples : ouvrez les yeux, levez la tête, montrez la langue. Le patient est évalué sur l'échelle RASS immédiatement après le réveil, 15 minutes après le réveil et 30 minutes après le réveil.

Après le réveil, l'évaluation de la gravité de l'état, la nécessité d'une ventilation mécanique prolongée, d'un soutien vasopresseur ou inotrope, la nécessité d'une surveillance en soins intensifs, le patient est transféré à l'unité ou aux soins intensifs (l'échelle d'Aldrete sera utilisée pour l'évaluation des patients condition) , où il sera surveillé pour l'hémodynamique (NIBP, ECG, SpO2), une évaluation dynamique de l'état général, la surveillance des paramètres de laboratoire et la thérapie postopératoire, selon la pratique actuelle.

L'examen préopératoire, la gestion de l'anesthésie, la thérapie pré et postopératoire seront effectués conformément aux pratiques en vigueur. Toutes les données issues des bilans de laboratoire et instrumentaux, ainsi que toute la documentation médicale (protocole de cours d'anesthésie, carte d'anesthésie, fiches de prise en charge des patients en réanimation, prescriptions) seront accessibles dans le cadre de l'étude clinique au médecin traitant.

Mécanique, méthodologie et analyse des essais

Les mesures suivantes nous permettront d'atteindre un niveau élevé de respect du protocole dans cet essai : des équipes de recherche seront créées dans chaque hôpital participant, qui seront composées d'anesthésistes et d'infirmières anesthésistes. Chaque équipe de recherche sera chargée de mener une procédure de "Wash In / WashOut" pour chaque patient randomisé. Tous les membres de l'équipe de recherche seront instruits sur la technique de la procédure "WashUp / WashOut" avant le début de l'étude. Toutes les données obtenues dans cette étude seront enregistrées dans la documentation médicale (protocole de cours d'anesthésie, carte d'anesthésie, cartes de gestion des patients en réanimation, ordonnances) et les formulaires de rapport de cas du patient.

analyses statistiques

La fréquence du critère d'évaluation principal a été prise en compte et la réduction relative a été associée à un réveil séquentiel par le sévoflurane. En considérant une erreur de type I de 0,05 et une puissance de 80 % (erreur de type II de 0,2), le nombre requis était de 98 patients par groupe. Prévoyait de recruter 100 patients dans chaque groupe d'étude de chirurgie de groupe pour tenir compte d'éventuels abandons. Résumé de 200 patients.

Toutes les données seront analysées selon le principe de l'intention de traiter. Aucune imputation ne sera appliquée pour les données manquantes. Des analyses per protocole seront également réalisées. Les caractéristiques démographiques et de base de la maladie seront résumées à l'aide de statistiques descriptives. Les variables catégorielles seront rapportées sous forme de nombres absolus et de pourcentages. Les analyses univariées non ajustées, pour comparer les deux groupes de traitement, seront basées sur le test du chi carré ou le test exact de Fisher. Les risques relatifs et les intervalles de confiance à 95 % seront calculés au moyen de la méthode du tableau deux par deux en utilisant l'approximation log-normale. Les variables continues seront rapportées sous forme de moyenne ± écart type (SD) ou médiane et intervalle interquartile (IQR). Les différences entre les groupes seront évaluées à l'aide du test t ou du test de rang signé de Wilcoxon, conformément à la normalité de la distribution.

Un modèle de régression logistique utilisant une sélection pas à pas sera utilisé pour estimer l'effet du traitement et les prédicteurs du critère principal. Les données cliniques et le centre de pré-randomisation seront entrés dans le modèle si leur valeur p univariée est < 0,1 et qu'il n'y a pas de corrélation entre eux. La colinéarité et le surajustement seront évalués à l'aide d'un modèle de régression pas à pas et d'un test de corrélation de Pearson. Le groupe de traitement sera forcé dans le modèle multivarié.

Un comité de sécurité indépendant réalisera trois analyses intermédiaires après recrutement de 25%, 50% et 75% des patients. L'évaluation des données à chaque analyse intermédiaire sera basée sur le concept de la fonction de dépense alpha, selon Lan et De Mets, et utilisera les limites du test Z d'O'Brien-Fleming, qui sont très conservatrices au début de l'essai. Pour la première analyse intermédiaire, la règle d'arrêt de l'efficacité nécessiterait une valeur p extrêmement faible (p < 0,000015). Pour la deuxième analyse intermédiaire, p < 0,003 sera pris comme règle d'arrêt de l'efficacité. Pour la troisième analyse intermédiaire, p < 0,02 sera pris comme règle d'arrêt de l'efficacité. Les enquêteurs resteront aveugles aux résultats de l'analyse intermédiaire.

Les comités de sécurité et de surveillance des données effectueront également des analyses de puissance conditionnelle afin d'évaluer l'interruption potentielle de l'essai pour des problèmes de futilité. La puissance conditionnelle sera calculée en supposant que la proportion de résultats suivra la tendance observée.

L'analyse suivante sera effectuée pour déterminer l'effet du réveil séquentiel par le sévoflurane sur différents sous-groupes de patients.