Процедура WashIn/WashOut для предотвращения возбуждения во время восстановления после ингаляционной анестезии севофлураном (OPERA)

Ингаляционная анестезия является наиболее часто используемой техникой и проводится примерно в 70% операций во всем мире. Севофлуран является наиболее часто используемым галогенсодержащим анестетиком и используется в 2/3 случаев.

Анестезирующая сила ингаляционных средств была установлена ​​в классической работе Эгера с коллегами, которые определили минимальную альвеолярную концентрацию (МАК) ингаляционного анестетика при атмосферном давлении, необходимую для предотвращения двигательной реакции в ответ на болевой раздражитель у 50% больных. . Поскольку альвеолярные концентрации ингаляционных анестетиков соответствуют их концентрациям в других органах после достижения равновесия, которое быстрее всего достигается в органах с богатой перфузией, таких как мозг и сердце, МАК является аналогом ЕС50 в плазме (концентрация эффективна при 50%) для внутривенные анестетики. 1 МАК севофлурана соответствует концентрации в конце выдоха 2,0 объемных процента.

Возбуждение является частым анестезиологическим осложнением и не только удлиняет период посленаркозного пробуждения и требует предварительного наблюдения за пациентом, но может быть предрасполагающим фактором к развитию послеоперационного делирия (ПРД) и послеоперационной когнитивной дисфункции (ПОКД), которые являются независимыми предикторами повышенной летальности, длительного лечения в ОРИТ и стационаре, длительной социальной адаптации оперированных больных. способность больного обслуживать себя самостоятельно.).

Несмотря на то, что попытки снизить риск послеоперационных неврологических осложнений предпринимались неоднократно, частота возникновения ажитации в раннем послеоперационном периоде у взрослых пациентов составляет до 30%.

Некоторые авторы обращали внимание на необходимость соблюдения основных требований безопасности анестезии: непрерывность и адекватность анестезии, недопущение чрезмерно глубокого или слишком поверхностного уровня анестезии. Другие авторы считают целесообразным применение мидазолама, пропофола, опиоидных и неопиоидных анальгетиков при возбуждении. Также были испытаны магний и хлорид кальция для прекращения описанного явления, но их благотворное действие не было подтверждено в последующих исследованиях.

Довольно популярна точка зрения, что специфической профилактики и лечения послеоперационной ажитации не существует.

Однако недавно был предложен вариант индукции анестезии севофлураном, позволивший снизить частоту ажитации у детей с 24,7% до 4,4%. Методика заключалась в прерывании анестезии в момент потери сознания, пробуждении больного и последующем проведении реиндукции. Поскольку этот метод может занять много времени в самый загруженный период хирургического вмешательства и небезопасен, если выполняется с незащищенными дыхательными путями, рекомендуется перенести процедуру промывания/промывания на стадию пробуждения в конце операции. Авторы также иногда наблюдали высококачественное пробуждение у пациентов, которые применяли эту технику, без побочных эффектов или дискомфорта для пациентов.

Цель: основной целью многоцентрового исследования OPERA будет изучение влияния процедуры «Wash In / WashOut» в конце операции на частоту посленаркозного возбуждения, делирия и послеоперационной когнитивной дисфункции.

Группы лечения

Все пациенты, перенесшие внесердечные операции под общей ингаляционной анестезией, будут случайным образом распределены в одну из двух групп.

1. Контрольная группа.

   Группа больных, в отношении которых будет применяться традиционный метод выхода из наркоза. В этой группе в период пробуждения подача севофлурана будет прекращена, а больной экстубирован после восстановления мышечного тонуса, самостоятельного дыхания и сознания.

2. Следственная группа.

   Группа пациентов, в отношении которых будет применяться процедура «Wash In/WashOut». В этой группе подачу севофлурана прекращают до появления первых признаков пробуждения и регистрируют уровень севофлюрана, затем подачу севофлурана возобновляют до конечной концентрации 1 МАК в конце выдоха, поддерживают анестезию в течение 5 мин и прекращают подачу севофлурана до первых признаков пробуждения вновь, затем подача севофлурана возобновляется до концентрации в конце выдоха 1 МАК, поддерживают анестезию в течение 5 мин и, наконец, (третий раз) прекращают подачу севофлурана и экстубируют больного после восстановления мышц тон, спонтанное дыхание и сознание.

3. Периоперационное и анестезиологическое обеспечение

Интраоперационный мониторинг будет включать непрерывную оценку параметров гемодинамики (НИАД, ЭКГ), SpO2, анализ газов выдоха (CO2, O2, севофлуран), БАБ-анализ артериальной или смешанной венозной крови (для пациентов (из обеих групп), мониторинг показателей которых во время операции (насыщенность) превысит эталонные значения (менее 95 %). Бензодиазепины, кетамин, нейролептики не следует применять в премедикации, индукции и при поддержании анестезии.

В обеих группах индукция достигается внутривенным введением пропофола, больным до 55 лет в дозировке 2 мг/кг идеальной массы тела до потери сознания, больным старше 55 лет и больным классов III и в/в по АСК 1 мг/кг идеальной массы тела до потери сознания, с фентанилом в дозе 2-3 мкг/кг или маска-индукция севофлураном 2 л/мин 3 МАК с фентанилом в дозе 4 мкг/кг.

Поддержание анестезии в обеих группах обеспечивается применением севофлюрана с конечной альвеолярной концентрацией 1 МАК и фентанила (0,05-0,1 мг при необходимости, по решению лечащего анестезиолога). Миорелаксанты (контроль за кураризацией и реверсированием не проводится), вазоактивные препараты, инфузионные растворы, адъюванты, за исключением перечисленных выше (если в них нет строгой необходимости), подбираются на усмотрение анестезиолога.

В период пробуждения регистрируют время от прерывания приема севофлурана до возникновения спонтанного дыхания, время до открытия глаз, время до экстубации, время до ориентировки. Критерием пробуждения больного будет считаться способность выполнять простейшие команды: открыть глаза, поднять голову, показать язык. Состояние больного оценивают по шкале RASS сразу после пробуждения, через 15 мин после пробуждения и через 30 мин после пробуждения.

После пробуждения, оценки тяжести состояния, потребности в длительной ИВЛ, вазопрессорной или инотропной поддержки, необходимости наблюдения в ОРИТ, больного переводят в палату или в ОРИТ (для оценки состояния пациентов будет использоваться шкала Альдрете). состояние), где ему будет проводиться мониторинг гемодинамики (НИАД, ЭКГ, SpO2), динамическая оценка общего состояния, контроль лабораторных показателей и послеоперационная терапия, согласно существующей практике.

Предоперационное обследование, анестезиологическое обеспечение, пред- и послеоперационная терапия будут проводиться в соответствии с существующей практикой. Все данные лабораторных и инструментальных исследований, а также вся медицинская документация (протокол курса анестезии, карта анестезии, карты ведения пациентов в ОРИТ, рецепты) будут доступны в рамках клинического исследования лечащему врачу.

Судебная механика, методология и анализ

Следующие меры позволят нам добиться высокого уровня соблюдения протокола в этом исследовании: в каждой участвующей больнице будут созданы исследовательские группы, которые будут состоять из анестезиологов и медсестер-анестезиологов. Каждая исследовательская группа будет нести ответственность за проведение процедуры «Wash In / WashOut» для каждого рандомизированного пациента. Все члены исследовательской группы будут проинструктированы о технике проведения процедуры «WashUp/WashOut» перед началом исследования. Все данные, полученные в ходе данного исследования, будут зафиксированы в медицинской документации (протокол курса анестезии, карта анестезии, карты ведения пациентов в ОРИТ, рецепты) и медицинских карт пациентов.

статистический анализ

Учитывалась частота первичной конечной точки, и относительное снижение было связано с последовательным пробуждением под действием севофлурана. С учетом ошибки I рода 0,05 и мощности 80% (ошибка II рода 0,2) требуемое количество составило 98 пациентов в группе. Планируется включить 100 пациентов в каждую группу исследования хирургии для учета возможного отсева. Резюме 200 пациентов.

Все данные будут проанализированы в соответствии с принципом намерения лечить. Вменение отсутствующих данных не применяется. Анализы по протоколу также будут выполняться. Демографические и базовые характеристики заболеваний будут обобщены с использованием описательной статистики. Категориальные переменные будут представлены в виде абсолютных чисел и процентов. Нескорректированный однофакторный анализ для сравнения двух групп лечения будет основан на критерии хи-квадрат или точном критерии Фишера. Относительные риски и 95% доверительные интервалы будут рассчитаны с помощью табличного метода «два на два» с использованием логнормальной аппроксимации. Непрерывные переменные будут представлены как среднее значение ± стандартное отклонение (SD) или медиана и межквартильный размах (IQR). Различия между группами будут оцениваться с использованием t-критерия или критерия знакового ранга Вилкоксона в соответствии с нормальностью распределения.

Модель логистической регрессии с пошаговым отбором будет использоваться для оценки эффекта лечения и предикторов первичной конечной точки. Клинические данные и центр до рандомизации будут введены в модель, если их одномерное значение p < 0,1 и между ними нет корреляции. Коллинеарность и переоснащение будут оцениваться с использованием модели пошаговой регрессии и корреляционного теста Пирсона. Лечебная группа будет вынуждена использовать многомерную модель.

Независимый комитет по безопасности проведет три промежуточных анализа после набора 25%, 50% и 75% пациентов. Оценка данных при каждом промежуточном анализе будет основываться на концепции альфа-расходной функции согласно Лану и Де Метсу и будет использовать границы Z-критерия О'Брайена-Флеминга, которые очень консервативны в начале испытания. Для первого промежуточного анализа правило остановки эффективности потребовало бы чрезвычайно низкого значения p (p < 0,000015). Для второго промежуточного анализа p < 0,003 будет принято как правило остановки эффективности. Для третьего промежуточного анализа p < 0,02 будет принято как правило остановки эффективности. Следователи не будут знать результатов промежуточного анализа.

Комитеты по безопасности данных и мониторингу также проведут анализ условной мощности, чтобы оценить потенциальное прерывание испытаний из-за проблем с бесполезностью. Условная мощность будет рассчитываться исходя из предположения, что доля результатов будет следовать наблюдаемой тенденции.

Следующий анализ будет проведен для определения эффекта последовательного пробуждения севофлураном на различные подгруппы пациентов.