Vask-/udvaskningsprocedure for at forhindre agitation under restitution efter inhalationsbedøvelse med sevofluran (OPERA)

Inhalationsanæstesi er den mest anvendte teknik og udføres i omkring 70 % af operationer verden over. Sevofluran er det hyppigst anvendte halogenerede anæstesimiddel og anvendes i 2/3 af tilfældene.

Den anæstetiske styrke af inhalationsmidler blev fastslået i det klassiske arbejde af Eger og kolleger, der bestemte den minimale alveolære koncentration (MAC) af et inhaleret anæstetikum ved atmosfærisk tryk, nødvendigt for at forhindre en motorisk reaktion som reaktion på en smertestimulus hos 50 % af patienterne . Da alveolære koncentrationer af inhalerede anæstetika svarer til deres koncentrationer i andre organer efter ligevægt, hvilket opnås hurtigst i organer med rig perfusion, såsom hjerne og hjerte, er MAC en analog af plasma EC50 (koncentration effektiv ved 50 %) for intravenøse anæstetika. 1 MAC sevofluran er lig med en sluttidalkoncentration på 2,0 volumenprocent.

Agitation er en hyppig anæstesikomplikation, og den forlænger ikke kun perioden med opvågning efter anæstesi og behovet for forudgående overvågning af patienten, men kan være en disponerende faktor i udviklingen af ​​postoperativt delirium (POD) og postoperativ kognitiv dysfunktion (POCD), som er uafhængige prædiktorer for øget dødelighed, langvarig behandling på intensivafdelingen og hospitalet og langvarig social tilpasning af de opererede patienter.( patientens evne til at betjene sig selv uafhængigt).

På trods af, at der gentagne gange er blevet forsøgt at reducere risikoen for postoperative neurologiske komplikationer, er hyppigheden af ​​forekomst af agitation i den tidlige postoperative periode hos voksne patienter op til 30 %.

Nogle forfattere henledte opmærksomheden på behovet for at overholde de grundlæggende krav til sikkerhed ved anæstesi: kontinuitet og tilstrækkelighed af anæstesi og undgåelse af for dybt eller for overfladisk anæstesiniveau. Andre forfattere anser det for egnet at bruge midazolam, propofol, opioide og ikke-opioide analgetika i tilfælde af agitation. Magnesium og calciumchlorid blev også testet for at stoppe det beskrevne fænomen, men deres gavnlige virkninger blev ikke bekræftet i efterfølgende undersøgelser.

Der er et ret populært synspunkt om, at der ikke er nogen specifik profylakse eller behandling af postoperativ agitation.

Der blev dog for nylig foreslået en variant af anæstesi-induktion med sevofluran, som reducerede hyppigheden af ​​agitation hos børn fra 24,7 % til 4,4 %. Teknikken bestod i at afbryde anæstesien ved bevidsthedstab, vække patienten og efterfølgende udføre re-induktion. Da denne teknik kan være tidskrævende i den travleste periode i et kirurgisk teater og ikke sikker, hvis den udføres med luftvejene stadig usikrede, tilrådes det at flytte Wash In/Wash Out-proceduren til opvågningsstadiet i slutningen af ​​operationen. Forfatterne har også lejlighedsvis oplevet opvågninger af høj kvalitet hos patienter, der har modtaget denne teknik, uden bivirkninger eller patienters ubehag.

Formål: Det primære formål for det multicentrale OPERA-forsøg vil være at udforske effekten af ​​"Wash In / WashOut"-proceduren ved operationens afslutning på forekomsten af ​​post-anæstetisk agitation, delirium og postoperativ kognitiv dysfunktion.

Behandlingsgrupper

Alle patienter, der gennemgår ikke-hjertekirurgi under generel inhalationsanæstesi, vil blive tilfældigt tildelt en af ​​to grupper.

1. Kontrolgruppe.

   En gruppe af patienter i forhold til hvem vil blive anvendt den traditionelle metode til genopretning fra anæstesi. I denne gruppe i opvågningsperioden vil tilførslen af ​​sevofluran blive stoppet, og patienten vil blive ekstuberet efter genopretning af muskeltonus, spontan vejrtrækning og bevidsthed.

2. Undersøgelsesgruppe.

   En gruppe patienter i forhold til hvem "Wash In / WashOut" proceduren vil blive anvendt. I denne gruppe vil tilførslen af ​​sevofluran blive stoppet til de første tegn på opvågning og registrere niveauet af sevofluran, derefter vil tilførslen af ​​sevofluran blive genoptaget til sluttidalkoncentrationen på 1 MAC opretholde anæstesien i 5 minutter og stoppe tilførslen af sevofluran til de første tegn på opvågning igen, så vil tilførslen af ​​sevofluran blive genoptaget til end-tidal koncentrationen på 1 MAC opretholde anæstesien i 5 minutter og til sidst ( tredje gang) stoppe med at tilføre sevofluran og extubere patienten efter genopretning af muskler tonus, spontan vejrtrækning og bevidsthed.

3. Perioperativ og anæstesibehandling

Intraoperativ overvågning vil omfatte kontinuerlig vurdering af hæmodynamiske parametre (NIBP, EKG), SpO2, analyse af ekspiratoriske gasser (CO2, O2, sevofluran), ABB-analyse af arterielt eller blandet venøst ​​blod (for patienter (fra begge grupper), hvis overvågningsindikatorer under operationen ( mætning ) vil gå ud over referenceværdierne ( mindre end 95 % )). Benzodiazepiner, ketamin, antipsykotika bør ikke anvendes til præmedicinering, induktion og under opretholdelse af anæstesi.

I begge grupper opnås induktion ved intravenøs administration af propofol til patienter under 55 år i en dosis på 2 mg/kg ideel kropsvægt, indtil de mister bevidstheden, til patienter ældre end 55 år og til patienter i klasse III og IV ifølge ASA 1 mg/kg ideel kropsvægt indtil bevidstløs, med fentanyl i en dosis på 2-3 μg/kg eller maskeinduktion med sevofluran 2 l/min 3 MAC med fentanyl i en dosis på 4 μg/kg.

Vedligeholdelse af anæstesi i begge grupper sikres ved brug af sevofluran med en endelig alveolær koncentration 1 MAC og fentanyl (0,05-0,1 mg efter behov, i henhold til den behandlende anæstesiologs afgørelse). Muskelafslappende midler (overvågning af curarization og reversering vil ikke blive udført), vasoaktive lægemidler, infusionsopløsninger, adjuvanser, med undtagelse af dem, der er anført ovenfor (hvis der ikke er et strengt behov for dem), vælges efter anæstesiologens skøn.

I opvågningsperioden registreres tiden fra sevofluran-afbrydelsen til spontan vejrtrækning, tiden før åbning af øjnene, tiden før ekstubation, tiden før orientering. Kriteriet for at vække patienten vil blive betragtet som evnen til at udføre de enkleste kommandoer: Åbn dine øjne, løft hovedet, vis din tunge. Patienten vurderes på RASS-skalaen umiddelbart efter opvågning, 15 minutter efter opvågning og 30 minutter efter opvågning.

Efter opvågning, vurdering af tilstandens sværhedsgrad, behovet for længerevarende mekanisk ventilation, vasopressor eller inotropisk støtte, behovet for monitorering på ICU, overføres patienten til afdelingen eller til ICU (Aldrete-skalaen vil blive brugt til at vurdere patienterne tilstand), hvor han vil blive monitoreret for hæmodynamik (NIBP, EKG, SpO2), en dynamisk vurdering af den generelle tilstand, monitorering af laboratorieparametre og postoperativ terapi i henhold til gældende praksis.

Præoperativ undersøgelse, anæstesibehandling, præ- og postoperativ terapi vil blive gennemført i overensstemmelse med gældende praksis. Alle data fra laboratorie- og instrumentelle vurderinger samt al medicinsk dokumentation (protokol over anæstesikursus, anæstesikort, patientstyringskort på intensivafdelingen, recepter) vil være tilgængelige som en del af det kliniske studie for behandlende læge.

Prøvemekanik, metode og analyse

Følgende tiltag vil give os mulighed for at opnå et højt niveau af protokoloverholdelse i dette forsøg: Forskerhold vil blive oprettet på hvert deltagende hospital, som vil bestå af anæstesiologer og sygeplejerske anæstesilæger. Hvert forskerhold vil være ansvarligt for at udføre en "Wash In / WashOut" procedure til hver randomiseret patient. Alle medlemmer af forskerholdet vil blive instrueret i teknikken til "WashUp / WashOut"-proceduren før starten af ​​undersøgelsen. Alle data opnået i denne undersøgelse vil blive registreret i medicinsk dokumentation (protokol for anæstesikursus, anæstesikort, patientstyringskort på intensivafdelingen, recepter) og patientens caserapportformularer.

Statistisk analyse

Hyppigheden af ​​det primære endepunkt blev overvejet, og den relative reduktion var forbundet med sekventiel opvågning af sevofluran. I betragtning af en type I fejl på 0,05 og en potens på 80 % (type II fejl på 0,2), var det nødvendige antal 98 patienter pr. gruppe. Planlagt at indskrive 100 patienter i hver gruppekirurgiske undersøgelsesarm for at tage højde for mulige frafald. 200 patienter resumé.

Alle data vil blive analyseret efter intention-to-treat princippet. Der vil ikke blive anvendt nogen imputation for manglende data. Der vil også blive udført analyser pr. protokol. Demografiske og baseline sygdomskarakteristika vil blive opsummeret ved brug af beskrivende statistik. Kategoriske variable vil blive rapporteret som absolutte tal og procenter. Ujusterede univariate analyser, for at sammenligne de to behandlingsgrupper, vil være baseret på Chi-square eller Fishers eksakte test. Relative risici og 95 % konfidensintervaller vil blive beregnet ved hjælp af to-til-to tabelmetoden med brug af log-normal tilnærmelse. Kontinuerlige variable vil blive rapporteret som middel ± standardafvigelse (SD) eller median og interkvartilområde (IQR). Forskelle mellem grupper vil blive evalueret ved hjælp af t-testen eller Wilcoxon signed rank test, i overensstemmelse med normaliteten af ​​fordelingen.

En logistisk regressionsmodel ved hjælp af en trinvis udvælgelse vil blive brugt til at estimere behandlingseffekten og prædiktorer for primært endepunkt. Præ-randomiseringens kliniske data og center vil blive indtastet i modellen, hvis deres univariate p-værdi er < 0,1, og der ikke er nogen sammenhæng mellem dem. Kollinearitet og overfitting vil blive vurderet ved hjælp af en trinvis regressionsmodel og Pearson korrelationstest. Behandlingsgruppen vil blive tvunget ind i den multivariate model.

Et uafhængigt sikkerhedsudvalg vil udføre tre interimsanalyser efter rekruttering af 25 %, 50 % og 75 % af patienterne. Dataevaluering ved hver foreløbig analyse vil være baseret på alpha-udgiftsfunktionskonceptet, ifølge Lan og De Mets', og vil anvende O'Brien-Fleming Z-testgrænser, som er meget konservative tidligt i forsøget. For den første interimsanalyse ville effektivitetsstopreglen kræve en ekstrem lav p-værdi (p < 0,000015). For den anden foreløbige analyse vil p < 0,003 blive taget som effektstopregel. For den tredje interimsanalyse tages p < 0,02 som virkningsstopregel. Efterforskerne vil blive holdt blinde over for de foreløbige analyseresultater.

Datasikkerheds- og overvågningsudvalgene vil også udføre betingede magtanalyser for at evaluere potentiel afbrydelse for nytteløshedsproblemer i forsøget. Betinget magt vil blive beregnet ved at antage, at andelen af ​​udfald vil følge den observerede tendens.

Følgende analyse vil blive udført for at bestemme effekten af ​​sekventiel opvågning af sevofluran på forskellige undergrupper af patienter.