Postup mytí/vymytí k zabránění neklidu během zotavování po inhalační anestezii sevofluranem (OPERA)

Inhalační anestezie je nejčastěji používanou technikou a provádí se v přibližně 70 % operací po celém světě. Sevofluran je nejčastěji používaným halogenovaným anestetikem a používá se ve 2/3 případů.

Anestetická síla inhalačních činidel byla stanovena v klasické práci Egera a kolegů, kteří stanovili minimální alveolární koncentraci (MAC) inhalovaného anestetika při atmosférickém tlaku, nezbytnou k prevenci motorické reakce v reakci na podnět bolesti u 50 % pacientů. . Protože alveolární koncentrace inhalovaných anestetik odpovídají jejich koncentracím v jiných orgánech po dosažení rovnováhy, které je nejrychleji dosaženo v orgánech s bohatou perfuzí, jako je mozek a srdce, MAC je analogem plazmatické EC50 (koncentrace účinná při 50 %) pro intravenózní anestetika. 1 MAC sevofluranu se rovná koncové koncentraci 2,0 objemových procent.

Agitovanost je častou anestezií komplikací a nejenže prodlužuje dobu poanestetického probuzení a nutnost včasného sledování pacienta, ale může být predisponujícím faktorem pro rozvoj pooperačního deliria (POD) a pooperační kognitivní dysfunkce (POCD), které jsou nezávislé prediktory zvýšené úmrtnosti, prodloužené léčby na JIP a v nemocnici a prodloužené sociální adaptace operovaných pacientů. schopnost pacienta obsloužit se samostatně.).

Navzdory tomu, že byly opakovaně činěny pokusy o snížení rizika pooperačních neurologických komplikací, frekvence výskytu agitovanosti v časném pooperačním období u dospělých pacientů je až 30 %.

Někteří autoři upozorňovali na nutnost dodržovat základní požadavky na bezpečnost anestezie: kontinuitu a přiměřenost anestezie a vyvarování se příliš hluboké nebo příliš povrchové úrovni anestezie. Jiní autoři považují za vhodné při neklidu použít midazolam, propofol, opioidní a neopioidní analgetika. K zastavení popsaného jevu byly také testovány hořčík a chlorid vápenatý, ale jejich příznivé účinky nebyly v následných výzkumech potvrzeny.

Existuje poměrně populární názor, že neexistuje žádná specifická profylaxe nebo léčba pooperačního neklidu.

Nedávno však byla navržena varianta indukce anestezie sevofluranem, která snížila frekvenci agitovanosti u dětí z 24,7 % na 4,4 %. Technika spočívala v přerušení anestezie v okamžiku ztráty vědomí, probuzení pacienta a následném opětovném navození. Vzhledem k tomu, že tato technika může být časově náročná v nejrušnějším období chirurgického sálu a není bezpečná, je-li prováděna se stále nezajištěnými dýchacími cestami, je vhodné posunout proceduru Wash In/Wash Out do fáze probuzení na konci operace. Autoři také příležitostně zažili vysoce kvalitní probuzení u pacientů, kteří tuto techniku ​​užívali, bez vedlejších účinků nebo nepohodlí pacientů.

Cíl: Primárním cílem multicentrální OPERA Trial bude prozkoumat vliv procedury „Wash In / WashOut“ na konci operace na výskyt postanestetického vzrušení, deliria a pooperační kognitivní dysfunkce.

Léčebné skupiny

Všichni pacienti podstupující nekardiální operaci v celkové inhalační anestezii budou náhodně rozděleni do jedné ze dvou skupin.

1. Kontrolní skupina.

   Skupina pacientů, u kterých bude aplikován tradiční způsob zotavování z anestezie. U této skupiny bude v období probuzení zastaven přívod sevofluranu a po obnovení svalového tonu, spontánním dýchání a vědomí bude pacient extubován.

2. Vyšetřovací skupina.

   Skupina pacientů, ve vztahu k nimž bude aplikován postup „Wash In / WashOut“. V této skupině bude dodávka sevofluranu zastavena při prvních známkách probuzení a zaznamenána hladina sevofluranu, poté bude dodávka sevofluranu obnovena na konečnou koncentraci 1 MAC udržujte anestezii po dobu 5 minut a zastavte dodávku sevofluranu znovu k prvním známkám probuzení, pak bude dodávka sevofluranu obnovena na koncovou koncentraci 1 MAC udržovat anestezii po dobu 5 minut a nakonec (potřetí) zastavit podávání sevofluranu a extubovat pacienta po zotavení svalu tón, spontánní dýchání a vědomí.

3. Peroperační a anestetický management

Intraoperační monitorování bude zahrnovat kontinuální hodnocení hemodynamických parametrů (NIBP, EKG), SpO2, analýzu exspiračních plynů (CO2, O2, sevofluran), ABB analýzu arteriální nebo smíšené venózní krve (u pacientů (z obou skupin), jejichž monitorovací indikátory během operace ( saturace ) překročí referenční hodnoty ( méně než 95 % )). Benzodiazepiny, ketamin, antipsychotika by se neměly používat v premedikaci, indukci a při udržování anestezie.

V obou skupinách je indukce dosaženo intravenózním podáním propofolu pacientům do 55 let v dávce 2 mg/kg ideální tělesné hmotnosti do ztráty vědomí, pacientům starším 55 let a pacientům třídy III a IV dle ASA 1 mg / kg ideální tělesné hmotnosti do bezvědomí, s fentanylem v dávce 2-3 μg / kg nebo maskou indukce sevofluranem 2 l / min 3 MAC s fentanylem v dávce 4 μg / kg.

Udržení anestezie u obou skupin je zajištěno použitím sevofluranu s konečnou alveolární koncentrací 1 MAC a fentanylem (0,05-0,1 mg dle potřeby, dle rozhodnutí ošetřujícího anesteziologa). Svalové relaxancia (monitorování kurarizace a reverze nebude prováděno), vazoaktivní léky, infuzní roztoky, adjuvancia, s výjimkou těch, které jsou uvedeny výše (pokud nejsou striktně potřeba), jsou vybírány podle uvážení anesteziologa.

Během období probuzení se zaznamenává doba od přerušení sevofluranem do výskytu spontánního dýchání, doba do otevření očí, doba do extubace, doba do orientace. Za kritérium probuzení pacienta bude považována schopnost provádět nejjednodušší příkazy: otevřete oči, zvedněte hlavu, ukažte jazyk. Pacient je hodnocen na škále RASS ihned po probuzení, 15 minut po probuzení a 30 minut po probuzení.

Po probuzení, posouzení závažnosti stavu, potřeby prodloužené mechanické ventilace, vazopresorické nebo inotropní podpory, nutnosti sledování na JIP je pacient přeložen na jednotku nebo na JIP (K hodnocení pacientů bude použita Aldrete škála stavu), kde bude sledována hemodynamika (NIBP, EKG, SpO2), dynamické zhodnocení celkového stavu, sledování laboratorních parametrů a pooperační terapie dle současné praxe.

Předoperační vyšetření, vedení anestezie, předoperační a pooperační terapie budou prováděny v souladu se současnou praxí. Veškerá data z laboratorních a přístrojových vyšetření, stejně jako veškerá zdravotnická dokumentace (protokol o průběhu anestezie, anesteziologická karta, karty vedení pacienta na JIP, receptury) budou v rámci klinické studie k dispozici ošetřujícímu lékaři.

Trial mechanika, metodologie a analýza

Následující opatření nám umožní dosáhnout vysoké úrovně dodržování protokolu v této studii: V každé zúčastněné nemocnici budou vytvořeny výzkumné týmy, které se budou skládat z anesteziologů a sester anesteziologů. Každý výzkumný tým bude zodpovědný za provedení procedury „Wash In/WashOut“ u každého randomizovaného pacienta. Všichni členové výzkumného týmu budou před zahájením studie poučeni o technice procedury „WashUp / WashOut“. Veškeré údaje získané v této studii budou zaznamenány do zdravotnické dokumentace (protokol o průběhu anestezie, anesteziologická karta, karty vedení pacienta na JIP, receptury) a kazuistiky pacienta.

Statistická analýza

Byla zvážena frekvence primárního cílového ukazatele a relativní snížení bylo spojeno s postupným probouzením sevofluranem. Vzhledem k chybě typu I 0,05 a síle 80 % (chyba typu II 0,2) byl požadovaný počet 98 pacientů na skupinu. Plánováno zapsat 100 pacientů do každého skupinového chirurgického ramene studie, aby se zohlednilo možné předčasné ukončení. Souhrn 200 pacientů.

Všechna data budou analyzována podle principu „intention-to-treat“. Chybějící údaje nebudou dopočítány. Rovněž budou provedeny analýzy podle protokolu. Demografické a základní charakteristiky onemocnění budou shrnuty pomocí deskriptivních statistik. Kategorické proměnné budou vykazovány jako absolutní čísla a procenta. Neupravené jednorozměrné analýzy pro srovnání dvou léčebných skupin budou založeny na Chi-kvadrát nebo Fisherově exaktním testu. Relativní rizika a 95% intervaly spolehlivosti budou vypočítány pomocí tabulkové metody dva na dva s použitím logaritmické aproximace. Spojité proměnné budou vykazovány jako průměr ± standardní odchylka (SD) nebo medián a interkvartilní rozmezí (IQR). Rozdíly mezi skupinami budou hodnoceny pomocí t-testu nebo Wilcoxonova znaménkového rank testu, v souladu s normalitou distribuce.

K odhadu účinku léčby a prediktorů primárního cíle bude použit model logistické regrese využívající postupný výběr. Předrandomizační klinická data a centrum budou vloženy do modelu, pokud jejich jednorozměrná hodnota p je < 0,1 a neexistuje mezi nimi žádná korelace. Kolinearita a overfitting budou posouzeny pomocí krokového regresního modelu a Pearsonova korelačního testu. Léčebná skupina bude nucena do multivariačního modelu.

Nezávislá bezpečnostní komise provede tři průběžné analýzy po náboru 25 %, 50 % a 75 % pacientů. Vyhodnocení dat při každé průběžné analýze bude založeno na konceptu alfa výdajové funkce podle Lan a De Mets' a bude využívat hranice Z-testu O'Brien-Fleming, které jsou na začátku studie velmi konzervativní. Pro první průběžnou analýzu by pravidlo účinnosti zastavení vyžadovalo extrémně nízkou hodnotu p (p < 0,000015). Pro druhou průběžnou analýzu bude p < 0,003 považováno za pravidlo pro zastavení účinnosti. Pro třetí průběžnou analýzu bude p < 0,02 považováno za pravidlo pro zastavení účinnosti. Vyšetřovatelé budou slepí k výsledkům průběžných analýz.

Výbory pro bezpečnost dat a monitorovací výbory také provedou podmíněné analýzy napájení, aby vyhodnotily potenciální přerušení z důvodu marnosti pokusu. Podmíněná síla bude vypočítána za předpokladu, že podíl výsledků bude sledovat pozorovaný trend.

Následující analýza bude provedena ke stanovení účinku sekvenčního probuzení sevofluranem na různé podskupiny pacientů.