Procedimento WashIn/WashOut para evitar agitação durante a recuperação após anestesia inalatória com sevoflurano (OPERA)

A anestesia inalatória é a técnica mais utilizada e é realizada em cerca de 70% das cirurgias em todo o mundo. O sevoflurano é o anestésico halogenado mais utilizado, sendo utilizado em 2/3 dos casos.

A força anestésica dos agentes inalatórios foi estabelecida no clássico trabalho de Eger e colaboradores que determinaram a concentração alveolar mínima (CAM) de um anestésico inalatório à pressão atmosférica, necessária para prevenir uma reação motora em resposta a um estímulo doloroso em 50% dos pacientes . Como as concentrações alveolares dos anestésicos inalatórios correspondem às suas concentrações em outros órgãos após o equilíbrio, que é alcançado mais rapidamente em órgãos com rica perfusão, como cérebro e coração, o MAC é um análogo do plasma EC50 (concentração efetiva a 50%) para anestésicos intravenosos. 1 CAM de sevoflurano é igual a uma concentração expirada final de 2,0 por cento em volume.

A agitação é uma complicação frequente da anestesia e não apenas prolonga o período de despertar pós-anestésico e a necessidade de monitoramento avançado do paciente, mas também pode ser um fator predisponente no desenvolvimento de delirium pós-operatório (DPO) e disfunção cognitiva pós-operatória (DCPO), que são preditores independentes de aumento da mortalidade, tratamento prolongado na UTI e no hospital e adaptação social prolongada dos pacientes operados.(The capacidade do paciente de se servir de forma independente.).

Apesar das repetidas tentativas de reduzir o risco de complicações neurológicas pós-operatórias, a frequência de ocorrência de agitação no pós-operatório imediato em pacientes adultos é de até 30%.

Alguns autores chamam a atenção para a necessidade de cumprir os requisitos básicos para a segurança da anestesia: continuidade e adequação da anestesia e evitar anestesias excessivamente profundas ou superficiais. Outros autores consideram adequado o uso de midazolam, propofol, analgésicos opioides e não opioides em caso de agitação. Cloreto de magnésio e cálcio também foram testados para interromper o fenômeno descrito, mas seus efeitos benéficos não foram confirmados em investigações posteriores.

Existe um ponto de vista bastante popular de que não há profilaxia ou tratamento específico para a agitação pós-operatória.

No entanto, recentemente foi proposta uma variante da indução anestésica com sevoflurano, que reduziu a frequência de agitação em crianças de 24,7% para 4,4%. A técnica consistia em interromper a anestesia no momento da perda da consciência, despertar o paciente e, posteriormente, realizar a reindução. Uma vez que esta técnica pode ser demorada no período mais movimentado de uma sala cirúrgica e não segura se realizada com as vias aéreas ainda inseguras, é aconselhável mudar o procedimento Wash In/Wash Out para o estágio de despertar no final da cirurgia. Os autores também experimentaram ocasionalmente despertares de alta qualidade em pacientes que receberam essa técnica, sem efeitos colaterais ou desconforto para os pacientes.

Objetivo: O objetivo principal do estudo OPERA multicentral será explorar o efeito do procedimento "Wash In / WashOut" no final da operação sobre a incidência de agitação pós-anestésica, delirium e disfunção cognitiva pós-operatória.

Grupos de tratamento

Todos os pacientes submetidos a cirurgia não cardíaca sob anestesia geral inalatória serão distribuídos aleatoriamente em um dos dois grupos.

1. Grupo de controle.

   Um grupo de pacientes em relação aos quais será aplicado o método tradicional de recuperação da anestesia. Neste grupo, durante o período de despertar, o fornecimento de sevoflurano será interrompido e o paciente será extubado após recuperação do tônus ​​muscular, respiração espontânea e consciência.

2. Grupo de investigação.

   Um grupo de pacientes em relação aos quais será aplicado o procedimento "Wash In / WashOut". Neste grupo o fornecimento de sevoflurano será interrompido aos primeiros sinais de despertar e registrar o nível de sevoflurano, então o fornecimento de sevoflurano será retomado até a concentração expirada final de 1 CAM manter a anestesia por 5 min e interromper o fornecimento de sevoflurano aos primeiros sinais de despertar novamente, então o fornecimento de sevoflurano será retomado até a concentração expirada final de 1 CAM manter a anestesia por 5 min e finalmente (na terceira vez) interromper o fornecimento de sevoflurano e extubar o paciente após a recuperação do músculo tônus, respiração espontânea e consciência.

3. Manejo perioperatório e anestésico

O monitoramento intraoperatório incluirá avaliação contínua dos parâmetros hemodinâmicos (NIBP, ECG), SpO2, análise dos gases expiratórios (CO2, O2, sevoflurano), análise ABB de sangue arterial ou venoso misto (para pacientes (de ambos os grupos) cujos indicadores de monitoramento durante a cirurgia (saturação) ultrapassará os valores de referência (menos de 95%)). Benzodiazepínicos, cetamina, antipsicóticos não devem ser usados ​​na pré-medicação, indução e durante a manutenção da anestesia.

Em ambos os grupos, a indução é feita por administração intravenosa de propofol, a pacientes com menos de 55 anos na dosagem de 2 mg/kg de peso corporal ideal até a perda da consciência, a pacientes com mais de 55 anos e a pacientes das classes III e IV conforme ASA 1 mg/kg peso corporal ideal até inconsciência, com fentanil na dose de 2-3 μg/kg ou indução em máscara com sevoflurano 2 l/min 3 MAC com fentanil na dose de 4 μg/kg.

A manutenção da anestesia em ambos os grupos é assegurada pelo uso de sevoflurano com concentração alveolar finita 1 CAM e fentanil (0,05-0,1 mg conforme necessário, de acordo com a decisão do anestesiologista assistente). Relaxantes musculares(não será feito monitoramento da curarização e reversão), drogas vasoativas, soluções de infusão, adjuvantes, com exceção dos listados acima (se não houver necessidade estrita deles), são selecionados a critério do anestesiologista.

Durante o período de despertar, registra-se o tempo desde a interrupção do sevoflurano até a ocorrência da respiração espontânea, o tempo antes da abertura dos olhos, o tempo antes da extubação, o tempo antes da orientação. O critério de despertar do paciente será considerado a capacidade de realizar os comandos mais simples: abra os olhos, levante a cabeça, mostre a língua. O paciente é avaliado na escala RASS imediatamente após o despertar, 15 minutos após o despertar e 30 minutos após o despertar.

Após o despertar, avaliando a gravidade do quadro, a necessidade de ventilação mecânica prolongada, suporte vasopressor ou inotrópico, a necessidade de monitoramento em UTI, o paciente é transferido para a unidade ou para UTI (Será utilizada a Escala de Aldrete para avaliação dos pacientes condição) , onde será monitorado para hemodinâmica (PNI, ECG, SpO2), avaliação dinâmica do estado geral, monitoramento de parâmetros laboratoriais e terapia pós-operatória, de acordo com a prática atual.

O exame pré-operatório, o manejo da anestesia, a terapia pré e pós-operatória serão realizados de acordo com a prática atual. Todos os dados das avaliações laboratoriais e instrumentais, bem como toda a documentação médica (protocolo do curso de anestesia, cartão de anestesia, cartões de gerenciamento do paciente na UTI, prescrições) estarão disponíveis como parte do estudo clínico para o médico assistente.

Mecânica de teste, metodologia e análise

As seguintes medidas nos permitirão alcançar um alto nível de adesão ao protocolo neste estudo: serão criadas equipes de pesquisa em cada hospital participante, compostas por anestesiologistas e enfermeiros anestesistas. Cada equipe de pesquisa será responsável por conduzir um procedimento "Wash In / WashOut" para cada paciente randomizado. Todos os membros da equipe de pesquisa serão instruídos sobre a técnica do procedimento "WashUp / WashOut" antes do início do estudo. Todos os dados obtidos neste estudo serão registrados em documentação médica (protocolo do curso de anestesia, cartão de anestesia, cartões de manejo do paciente na UTI, prescrições) e formulários de relato de caso do paciente.

Análise estatística

A frequência do desfecho primário foi considerada e a redução relativa foi associada ao despertar sequencial pelo sevoflurano. Considerando um erro tipo I de 0,05 e um poder de 80% (erro tipo II de 0,2), o número necessário foi de 98 pacientes por grupo. Planejado para inscrever 100 pacientes em cada braço de estudo de cirurgia de grupo para contabilizar possíveis desistências. Resumo de 200 pacientes.

Todos os dados serão analisados ​​de acordo com o princípio de intenção de tratar. Nenhuma imputação será aplicada para dados ausentes. Análises por protocolo também serão realizadas. As características demográficas e de base da doença serão resumidas com o uso de estatísticas descritivas. Variáveis ​​categóricas serão relatadas como números absolutos e porcentagens. Análises univariadas não ajustadas, para comparar os dois grupos de tratamento, serão baseadas no teste qui-quadrado ou exato de Fisher. Os riscos relativos e intervalos de confiança de 95% serão calculados por meio do método de tabela dois por dois com o uso de aproximação log-normal. Variáveis ​​contínuas serão relatadas como média ± desvio padrão (DP) ou mediana e intervalo interquartílico (IQR). Diferenças entre os grupos serão avaliadas pelo teste t ou teste de postos sinalizados de Wilcoxon, de acordo com a normalidade da distribuição.

Um modelo de regressão logística usando uma seleção stepwise será usado para estimar o efeito do tratamento e os preditores do desfecho primário. Os dados clínicos e centro pré-randomização serão inseridos no modelo se seu valor de p univariado for < 0,1 e não houver correlação entre eles. Colinearidade e overfitting serão avaliados usando um modelo de regressão stepwise e teste de correlação de Pearson. O grupo de tratamento será forçado a entrar no modelo multivariado.

Um comitê de segurança independente realizará três análises intermediárias após o recrutamento de 25%, 50% e 75% dos pacientes. A avaliação dos dados em cada análise intermediária será baseada no conceito de função de gasto alfa, de acordo com Lan e De Mets, e empregará os limites do teste Z de O'Brien-Fleming, que são muito conservadores no início do estudo. Para a primeira análise interina, a regra de interrupção da eficácia exigiria um valor de p extremamente baixo (p < 0,000015). Para a segunda análise intermediária, p < 0,003 será considerado como regra de interrupção da eficácia. Para a terceira análise intermediária, p < 0,02 será considerado como regra de interrupção da eficácia. Os investigadores serão mantidos cegos aos resultados da análise intermediária.

Os Comitês de Segurança e Monitoramento de Dados também realizarão análises condicionais de energia para avaliar possíveis interrupções por questões de futilidade no julgamento. O poder condicional será calculado assumindo que a proporção de resultados seguirá a tendência observada.

A análise a seguir será realizada para determinar o efeito do despertar sequencial por sevoflurano em diferentes subgrupos de pacientes.