WashIn/WashOut-Verfahren zur Vermeidung von Agitation während der Erholung nach einer Inhalationsanästhesie mit Sevofluran (OPERA)

Die Inhalationsnarkose ist die am häufigsten angewandte Technik und wird weltweit bei etwa 70 % der Operationen durchgeführt. Sevofluran ist das am häufigsten verwendete halogenierte Anästhetikum und wird in 2/3 der Fälle verwendet.

Die Anästhesiestärke von Inhalationsmitteln wurde in der klassischen Arbeit von Eger und Kollegen ermittelt, die die minimale alveoläre Konzentration (MAC) eines inhalierten Anästhetikums bei atmosphärischem Druck bestimmt haben, die erforderlich ist, um eine motorische Reaktion als Reaktion auf einen Schmerzreiz bei 50 % der Patienten zu verhindern . Da die alveolären Konzentrationen von inhalierten Anästhetika ihren Konzentrationen in anderen Organen nach dem Gleichgewicht entsprechen, das am schnellsten in gut durchbluteten Organen wie Gehirn und Herz erreicht wird, ist MAC ein Analogon des Plasma-EC50 (Konzentration wirksam bei 50 %). intravenöse Anästhetika. 1 MAC von Sevofluran entspricht einer endtidalen Konzentration von 2,0 Volumenprozent.

Agitiertheit ist eine häufige Anästhesiekomplikation und verlängert nicht nur die Zeit des Erwachens nach der Anästhesie und die Notwendigkeit einer vorherigen Überwachung des Patienten, sondern kann auch ein prädisponierender Faktor für die Entwicklung eines postoperativen Deliriums (POD) und einer postoperativen kognitiven Dysfunktion (POCD) sein unabhängige Prädiktoren für erhöhte Sterblichkeit, verlängerte Behandlung auf der Intensivstation und im Krankenhaus und verlängerte soziale Anpassung der operierten Patienten (The Fähigkeit des Patienten, sich selbst zu dienen.).

Obwohl wiederholt versucht wurde, das Risiko postoperativer neurologischer Komplikationen zu verringern, liegt die Häufigkeit des Auftretens von Agitiertheit in der frühen postoperativen Phase bei erwachsenen Patienten bei bis zu 30 %.

Einige Autoren wiesen auf die Notwendigkeit hin, die grundlegenden Anforderungen für die Sicherheit der Anästhesie einzuhalten: Kontinuität und Angemessenheit der Anästhesie und Vermeidung einer übermäßig tiefen oder zu oberflächlichen Anästhesie. Andere Autoren halten bei Agitation Midazolam, Propofol, Opioid- und Nicht-Opioid-Analgetika für geeignet. Magnesium und Calciumchlorid wurden ebenfalls getestet, um das beschriebene Phänomen zu stoppen, aber ihre vorteilhaften Wirkungen wurden in nachfolgenden Untersuchungen nicht bestätigt.

Es gibt einen ziemlich weit verbreiteten Standpunkt, dass es keine spezifische Prophylaxe oder Behandlung von postoperativer Unruhe gibt.

Kürzlich wurde jedoch eine Variante der Narkoseeinleitung mit Sevofluran vorgeschlagen, die die Agitationshäufigkeit bei Kindern von 24,7 % auf 4,4 % reduzierte. Die Technik bestand darin, die Anästhesie im Moment der Bewusstlosigkeit zu unterbrechen, den Patienten aufzuwecken und anschließend eine Reinduktion durchzuführen. Da diese Technik in der geschäftigsten Phase eines Operationssaals zeitaufwändig und unsicher sein kann, wenn sie bei noch ungesicherten Atemwegen durchgeführt wird, ist es ratsam, das Wash-In/Wash-Out-Verfahren in die Phase des Aufwachens am Ende der Operation zu verschieben. Die Autoren haben auch bei Patienten, die diese Technik erhielten, gelegentlich hochqualitatives Erwachen erlebt, ohne Nebenwirkungen oder Beschwerden der Patienten.

Ziel: Das primäre Ziel der multizentralen OPERA-Studie wird es sein, die Wirkung des "Wash In / WashOut"-Verfahrens am Ende der Operation auf das Auftreten von postanästhetischer Unruhe, Delirium und postoperativer kognitiver Dysfunktion zu untersuchen.

Behandlungsgruppen

Alle Patienten, die sich einer nicht-herzchirurgischen Operation unter allgemeiner Inhalationsanästhesie unterziehen, werden nach dem Zufallsprinzip einer von zwei Gruppen zugeordnet.

1. Kontrollgruppe.

   Eine Gruppe von Patienten, bei denen die traditionelle Methode der Genesung aus der Anästhesie angewendet wird. In dieser Gruppe wird während der Aufwachphase die Zufuhr von Sevofluran gestoppt und der Patient wird nach Wiederherstellung des Muskeltonus, der Spontanatmung und des Bewusstseins extubiert.

2. Untersuchungsgruppe.

   Eine Gruppe von Patienten, bei denen das „Wash In/WashOut“-Verfahren angewendet wird. In dieser Gruppe wird die Zufuhr von Sevofluran bis zu den ersten Anzeichen des Erwachens gestoppt und der Sevofluranspiegel aufgezeichnet, dann wird die Zufuhr von Sevofluran bis zur endtidalen Konzentration von 1 MAC wieder aufgenommen, die Anästhesie für 5 min aufrechterhalten und die Zufuhr stoppen von Sevofluran bis zu den ersten Anzeichen des Wiedererwachens, dann wird die Zufuhr von Sevofluran bis zur endtidalen Konzentration von 1 MAC wieder aufgenommen, die Anästhesie 5 min lang aufrechterhalten und schließlich (beim dritten Mal) die Zufuhr von Sevofluran einstellen und den Patienten nach Muskelerholung extubieren Tonus, Spontanatmung und Bewusstsein.

3. Perioperatives und anästhesiologisches Management

Die intraoperative Überwachung umfasst die kontinuierliche Bewertung der hämodynamischen Parameter (NIBP, EKG), SpO2, Analyse der Ausatmungsgase (CO2, O2, Sevofluran), ABB-Analyse von arteriellem oder gemischtem venösem Blut (für Patienten (aus beiden Gruppen), deren Überwachungsindikatoren während der Operation ( Sättigung ) überschreitet die Referenzwerte ( weniger als 95 % )). Benzodiazepine, Ketamin, Antipsychotika sollten nicht zur Prämedikation, Einleitung und während der Aufrechterhaltung der Anästhesie verwendet werden.

In beiden Gruppen wird die Induktion durch intravenöse Verabreichung von Propofol erreicht, bei Patienten unter 55 Jahren in einer Dosierung von 2 mg/kg des idealen Körpergewichts bis zur Bewusstlosigkeit, bei Patienten über 55 Jahren und bei Patienten der Klasse III und IV nach ASS 1 mg/kg ideales Körpergewicht bis zur Bewusstlosigkeit, mit Fentanyl in einer Dosierung von 2-3 μg/kg oder Maskeneinleitung mit Sevofluran 2 l/min 3 MAC mit Fentanyl in einer Dosierung von 4 μg/kg.

Die Aufrechterhaltung der Narkose in beiden Gruppen wird durch die Verwendung von Sevofluran mit einer endlichen alveolären Konzentration von 1 MAC und Fentanyl (0,05–0,1 mg nach Bedarf, nach Entscheidung des behandelnden Anästhesisten) sichergestellt. Muskelrelaxanzien (Überwachung der Kurarisierung und Umkehrung wird nicht durchgeführt) , vasoaktive Medikamente, Infusionslösungen, Adjuvantien mit Ausnahme der oben aufgeführten (wenn sie nicht unbedingt erforderlich sind) werden nach Ermessen des Anästhesisten ausgewählt.

Während der Aufwachphase wird die Zeit von der Sevofluran-Unterbrechung bis zum Auftreten der Spontanatmung, die Zeit vor dem Öffnen der Augen, die Zeit vor der Extubation, die Zeit vor der Orientierung aufgezeichnet. Als Kriterium für das Erwachen des Patienten gilt die Fähigkeit, die einfachsten Befehle auszuführen: Augen öffnen, Kopf heben, Zunge zeigen. Der Patient wird auf der RASS-Skala unmittelbar nach dem Aufwachen, 15 Minuten nach dem Aufwachen und 30 Minuten nach dem Aufwachen bewertet.

Nach dem Aufwachen, Beurteilung der Schwere des Zustands, der Notwendigkeit einer verlängerten mechanischen Beatmung, Vasopressoren oder inotroper Unterstützung, der Notwendigkeit einer Überwachung auf der Intensivstation, wird der Patient auf die Station oder auf die Intensivstation verlegt (zur Beurteilung der Patienten wird die Aldrete-Skala verwendet). Zustand), wo er auf Hämodynamik (NIBP, EKG, SpO2), eine dynamische Beurteilung des Allgemeinzustands, Überwachung der Laborparameter und postoperative Therapie gemäß der gängigen Praxis überwacht wird.

Präoperative Untersuchung, Anästhesiemanagement, prä- und postoperative Therapie erfolgen nach gängiger Praxis. Alle Daten aus Labor- und Instrumentenbeurteilungen sowie alle medizinischen Unterlagen (Anästhesiekursprotokoll, Anästhesiekarte, Patientenmanagementkarten auf der Intensivstation, Rezepte) werden im Rahmen der klinischen Studie dem behandelnden Arzt zur Verfügung gestellt.

Versuchsmechanik, Methodik und Analyse

Die folgenden Maßnahmen ermöglichen es uns, in dieser Studie ein hohes Maß an Protokolltreue zu erreichen: In jedem teilnehmenden Krankenhaus werden Forschungsteams gebildet, die aus Anästhesisten und Anästhesisten bestehen. Jedes Forschungsteam ist für die Durchführung eines „Wash In/WashOut“-Verfahrens an jedem randomisierten Patienten verantwortlich. Alle Mitglieder des Forschungsteams werden vor Studienbeginn in die Technik des „WashUp/WashOut“-Verfahrens eingewiesen. Alle in dieser Studie gewonnenen Daten werden in der medizinischen Dokumentation (Protokoll des Anästhesiekurses, Anästhesiekarte, Patientenmanagementkarten auf der Intensivstation, Rezepte) und Patientenfallberichtsformularen erfasst.

statistische Analyse

Die Häufigkeit des primären Endpunkts wurde berücksichtigt und die relative Reduktion wurde mit dem sequentiellen Aufwachen durch Sevofluran in Verbindung gebracht. Unter Berücksichtigung eines Typ-I-Fehlers von 0,05 und einer Power von 80 % (Typ-II-Fehler von 0,2) betrug die erforderliche Anzahl 98 Patienten pro Gruppe. Es ist geplant, 100 Patienten in jeden Gruppenchirurgie-Studienarm einzuschreiben, um mögliche Ausfälle zu berücksichtigen. 200 Patienten Zusammenfassung.

Alle Daten werden nach dem Intention-to-treat-Prinzip ausgewertet. Für fehlende Daten wird keine Imputation angewendet. Es werden auch Per-Protocol-Analysen durchgeführt. Demografische Merkmale und Krankheitsmerkmale zu Studienbeginn werden unter Verwendung deskriptiver Statistiken zusammengefasst. Kategoriale Variablen werden als absolute Zahlen und Prozentsätze gemeldet. Unbereinigte univariate Analysen zum Vergleich der beiden Behandlungsgruppen basieren auf dem Chi-Quadrat- oder dem exakten Fisher-Test. Relative Risiken und 95-%-Konfidenzintervalle werden anhand der Zwei-mal-Zwei-Tabellenmethode unter Verwendung der Log-Normal-Approximation berechnet. Kontinuierliche Variablen werden als Mittelwert ± Standardabweichung (SD) oder Median und Interquartilbereich (IQR) angegeben. Unterschiede zwischen den Gruppen werden unter Verwendung des t-Tests oder des Wilcoxon-Vorzeichen-Rang-Tests in Übereinstimmung mit der Normalverteilung bewertet.

Ein logistisches Regressionsmodell mit schrittweiser Auswahl wird verwendet, um den Behandlungseffekt und die Prädiktoren des primären Endpunkts abzuschätzen. Die klinischen Daten und Zentren vor der Randomisierung werden in das Modell eingegeben, wenn ihr univariater p-Wert < 0,1 ist und es keine Korrelation zwischen ihnen gibt. Kollinearität und Überanpassung werden mit einem schrittweisen Regressionsmodell und einem Pearson-Korrelationstest bewertet. Die Behandlungsgruppe wird in das multivariate Modell gezwungen.

Ein unabhängiger Sicherheitsausschuss wird nach der Rekrutierung von 25 %, 50 % und 75 % der Patienten drei Zwischenanalysen durchführen. Die Datenauswertung bei jeder Zwischenanalyse basiert auf dem Konzept der Alpha-Ausgabenfunktion nach Lan und De Mets und verwendet O'Brien-Fleming-Z-Testgrenzen, die zu Beginn der Studie sehr konservativ sind. Für die erste Zwischenanalyse würde die Wirksamkeitsstoppregel einen extrem niedrigen p-Wert (p < 0,000015) erfordern. Für die zweite Zwischenanalyse wird p < 0,003 als Wirksamkeitsstoppregel verwendet. Für die dritte Zwischenanalyse wird p < 0,02 als Wirksamkeitsstoppregel verwendet. Die Ermittler werden gegenüber den vorläufigen Analyseergebnissen blind gehalten.

Die Datensicherheits- und Überwachungsausschüsse werden auch bedingte Leistungsanalysen durchführen, um eine mögliche Unterbrechung aufgrund von Sinnlosigkeitsproblemen in der Studie zu bewerten. Die bedingte Trennschärfe wird unter der Annahme berechnet, dass der Anteil der Ergebnisse dem beobachteten Trend folgt.

Die folgende Analyse wird durchgeführt, um die Wirkung des sequentiellen Aufwachens durch Sevofluran auf verschiedene Untergruppen von Patienten zu bestimmen.