Pesu/huuhtelumenetelmä levottomuuden estämiseksi toipumisen aikana sevofluraanilla tehdyn inhalaatiopuudutuksen jälkeen (OPERA)

Inhalaatioanestesia on yleisimmin käytetty tekniikka, ja sitä tehdään noin 70 prosentissa leikkauksista maailmanlaajuisesti. Sevofluraani on yleisimmin käytetty halogenoitu anestesia, ja sitä käytetään 2/3 tapauksista.

Inhaloitavien aineiden anestesiavoima vahvistettiin Egerin ja kollegoiden klassisessa työssä. He määrittelivät inhaloitavan anesteetin alveolaarisen vähimmäispitoisuuden (MAC) ilmakehän paineessa, mikä on tarpeen motorisen reaktion estämiseksi vasteena kipuärsykkeelle 50 %:lla potilaista. . Koska inhaloitavien anestesia-aineiden alveolaariset pitoisuudet vastaavat niiden pitoisuuksia muissa elimissä tasapainon jälkeen, mikä saavutetaan nopeimmin elimissä, joissa on runsaasti verenkiertoa, kuten aivoissa ja sydämessä, MAC on plasman EC50:n analogi (50 %:lla tehokas pitoisuus). suonensisäiset anestesia-aineet. 1 sevofluraanin MAC vastaa 2,0 tilavuusprosenttia hengityksen loppupitoisuutta.

Agitaatio on yleinen anestesian komplikaatio, ja se ei vain pidennä anestesian jälkeistä heräämisaikaa ja potilaan ennakkovalvonnan tarvetta, vaan se voi myös olla altistava tekijä postoperatiivisen deliriumin (POD) ja postoperatiivisen kognitiivisen toimintahäiriön (POCD) kehittymiselle. riippumattomia ennustajia lisääntyneestä kuolleisuudesta, pitkittyneestä hoidosta teho-osastolla ja sairaalassa sekä leikkattujen potilaiden pitkittyneestä sosiaalisesta sopeutumisesta. potilaan kyky palvella itseään itsenäisesti.).

Huolimatta siitä, että leikkauksen jälkeisten neurologisten komplikaatioiden riskiä on yritetty vähentää toistuvasti, agitaation esiintymistiheys varhaisessa leikkauksen jälkeisessä vaiheessa aikuisilla potilailla on jopa 30 %.

Jotkut kirjoittajat kiinnittivät huomiota tarpeeseen noudattaa anestesian turvallisuuden perusvaatimuksia: anestesian jatkuvuus ja riittävyys sekä liian syvän tai liian pinnallisen anestesian välttäminen. Muut kirjoittajat pitävät sopivana käyttää midatsolaamia, propofolia, opioidisia ja ei-opioidisia analgeetteja levottomuuden tapauksessa. Myös magnesiumia ja kalsiumkloridia testattiin kuvatun ilmiön pysäyttämiseksi, mutta niiden hyödyllisiä vaikutuksia ei myöhemmissä tutkimuksissa vahvistettu.

On melko suosittu näkemys, että leikkauksen jälkeiselle levottomuudelle ei ole erityistä ennaltaehkäisyä tai hoitoa.

Äskettäin ehdotettiin kuitenkin muunnelmaa anestesian induktiolle sevofluraanilla, mikä vähensi lasten levottomuutta 24,7 prosentista 4,4 prosenttiin. Tekniikka koostui anestesian keskeyttämisestä tajunnan menetyksen hetkellä, potilaan herättämisestä ja sen jälkeen uudelleeninduktiosta. Koska tämä tekniikka saattaa olla aikaa vievä leikkaussalin kiireisinä aikana, eikä se ole turvallista, jos hengitystiet ovat vielä suojaamattomia, on suositeltavaa siirtää Wash In/Wash Out -toiminto heräämisvaiheeseen leikkauksen lopussa. Kirjoittajat ovat myös toisinaan kokeneet korkealaatuisia heräämisiä potilailla, jotka ovat saaneet tätä tekniikkaa ilman sivuvaikutuksia tai potilaiden epämukavuutta.

Tavoite: Monikeskuksen OPERA-kokeilun ensisijainen tavoite on tutkia "Wash In / WashOut" -toimenpiteen vaikutusta leikkauksen lopussa anestesian jälkeiseen levottomuuteen, deliriumiin ja postoperatiiviseen kognitiiviseen toimintahäiriöön.

Hoitoryhmät

Kaikki potilaat, joille tehdään ei-sydänleikkaus yleisanestesiassa inhalaatioanestesiassa, jaetaan satunnaisesti toiseen kahdesta ryhmästä.

1. Kontrolliryhmä.

   Potilasryhmä, johon sovelletaan perinteistä anestesiasta toipumismenetelmää. Tässä ryhmässä sevofluraanin syöttö lopetetaan heräämisen aikana ja potilas ekstuboidaan, kun lihasjänteys, spontaani hengitys ja tajunta on palautunut.

2. Tutkimusryhmä.

   Potilasryhmä, johon sovelletaan "Wash In / WashOut" -menettelyä. Tässä ryhmässä sevofluraanin syöttö lopetetaan ensimmäisiin heräämisen merkkeihin ja kirjataan sevofluraanin taso, sitten sevofluraanin syöttöä jatketaan 1 MAC:n loppuhengityspitoisuuteen. Pidä anestesia 5 minuutin ajan ja syöttö lopetetaan. sevofluraanin ensimmäisiin heräämisen merkkeihin uudelleen, sitten sevofluraanin syöttö jatkuu 1 MAC:n loppupitoisuuteen, anestesiaa ylläpidetään 5 minuuttia ja lopuksi (kolmannen kerran) lopetetaan sevofluraanin antaminen ja potilas ekstuboidaan lihasten palautumisen jälkeen. sävy, spontaani hengitys ja tajunta.

3. Perioperatiivinen ja anestesiahoito

Leikkauksen sisäinen seuranta sisältää jatkuvan hemodynaamisten parametrien (NIBP, EKG), SpO2:n, uloshengityskaasujen analyysin (CO2, O2, sevofluraani), valtimoveren tai sekalaskimoveren ABB-analyysin (potilaille (molempien ryhmien), joiden seurantaindikaattorit leikkauksen aikana ( kylläisyys ) ylittää viitearvot (alle 95 % )). Bentsodiatsepiineja, ketamiinia, psykoosilääkkeitä ei tule käyttää esilääkitykseen, induktioon ja anestesian ylläpitämiseen.

Molemmissa ryhmissä induktio saadaan aikaan antamalla propofolia suonensisäisesti alle 55-vuotiaille potilaille annoksella 2 mg/kg ihannepainoa, kunnes he menettävät tajuntansa, yli 55-vuotiaille ja luokan III ja IV ASA:n mukaan 1 mg/kg ihannepainosta tajuttomuuteen saakka fentanyyliannoksella 2-3 µg/kg tai maskin induktiolla sevofluraanilla 2 l/min 3 MAC fentanyylillä annoksella 4 µg/kg.

Anestesian ylläpito molemmissa ryhmissä varmistetaan käyttämällä sevofluraania, jonka alveolaarinen pitoisuus on äärellinen 1 MAC, ja fentanyyliä (0,05-0,1 mg tarpeen mukaan, hoitavan anestesiologin päätöksen mukaan). Lihasrelaksantit (kurarisoinnin ja kumoamisen seurantaa ei suoriteta), vasoaktiiviset lääkkeet, infuusioliuokset, adjuvantit, lukuun ottamatta yllä lueteltuja (jos niille ei ole ehdotonta tarvetta), valitaan anestesiologin harkinnan mukaan.

Heräämisjakson aikana kirjataan aika sevofluraanin keskeytyksestä spontaanin hengityksen esiintymiseen, aika ennen silmien avaamista, aika ennen ekstubaatiota, aika ennen suuntausta. Potilaan herättämisen kriteerinä pidetään kykyä suorittaa yksinkertaisimmat komennot: avaa silmäsi, nosta päätäsi, näytä kielesi. Potilas arvioidaan RASS-asteikolla heti heräämisen jälkeen, 15 minuuttia heräämisen jälkeen ja 30 minuuttia heräämisen jälkeen.

Heräämisen jälkeen tilan vakavuuden, pitkäaikaisen mekaanisen ventilaation, vasopressorin tai inotrooppisen tuen tarpeen, teho-osaston seurannan tarpeen arvioinnin jälkeen potilas siirretään osastolle tai teho-osastolle (potilaiden arvioinnissa käytetään Aldrete-asteikkoa tila), jossa häntä seurataan hemodynamiikan (NIBP, EKG, SpO2), yleistilan dynaamisen arvioinnin, laboratorioparametrien seurannan ja postoperatiivisen hoidon varalta nykykäytännön mukaan.

Preoperatiivinen tutkimus, anestesian hallinta, pre- ja postoperatiivinen hoito suoritetaan nykykäytännön mukaisesti. Kaikki tiedot laboratorio- ja instrumentaalisista arvioinneista sekä kaikki lääketieteellinen dokumentaatio (anestesiakurssin protokolla, anestesiakortti, teho-osaston potilashoitokortit, reseptit) ovat osana kliinistä tutkimusta hoitavan lääkärin saatavilla.

Kokeilumekaniikka, metodologia ja analyysi

Seuraavien toimenpiteiden avulla voimme saavuttaa korkeatasoisen protokollan noudattamisen tässä kokeessa: jokaiseen osallistuvaan sairaalaan perustetaan tutkimusryhmät, jotka koostuvat anestesiologeista ja sairaanhoitajista. Jokainen tutkimusryhmä on vastuussa "Wash In / WashOut" -menettelyn suorittamisesta jokaiselle satunnaistetulle potilaalle. Kaikki tutkimusryhmän jäsenet opastetaan "WashUp / WashOut" -menettelyn tekniikasta ennen tutkimuksen aloittamista. Kaikki tässä tutkimuksessa saadut tiedot kirjataan lääketieteellisiin dokumentaatioihin (anestesiakurssin pöytäkirja, anestesiakortti, teho-osaston potilashoitokortit, reseptit) ja potilaan tapausraporttilomakkeisiin.

Tilastollinen analyysi

Ensisijaisen päätetapahtuman esiintymistiheys otettiin huomioon, ja suhteellinen väheneminen liittyi sevofluraanin aiheuttamaan peräkkäiseen heräämiseen. Kun otetaan huomioon tyypin I virhe 0,05 ja teho 80 % (tyypin II virhe 0,2), tarvittava määrä oli 98 potilasta ryhmää kohden. Suunniteltu ottamaan 100 potilasta kuhunkin ryhmäänkirurgian tutkimusryhmään mahdollisten keskeytysten huomioon ottamiseksi. 200 potilaan yhteenveto.

Kaikki tiedot analysoidaan aikomus-to-reat-periaatteen mukaisesti. Puuttuvien tietojen imputointia ei sovelleta. Myös protokollakohtaiset analyysit suoritetaan. Demografiset ja perussairauksien ominaisuudet tehdään yhteenveto käyttämällä kuvaavia tilastoja. Kategoriset muuttujat raportoidaan absoluuttisina lukuina ja prosentteina. Säätämättömät yksimuuttuja-analyysit, joiden avulla voidaan verrata kahta hoitoryhmää, perustuvat Chi-nelioon tai Fisherin tarkkaan testiin. Suhteelliset riskit ja 95 %:n luottamusvälit lasketaan kaksi kertaa kaksi -taulukkomenetelmällä log-normaalin approksimaatiolla. Jatkuvat muuttujat raportoidaan keskiarvona ± keskihajonna (SD) tai mediaani- ja interkvartiilialue (IQR). Ryhmien väliset erot arvioidaan käyttämällä t-testiä tai Wilcoxonin etumerkkitestiä jakauman normaaliuden mukaisesti.

Logistista regressiomallia, jossa käytetään vaiheittaista valintaa, käytetään arvioimaan hoidon vaikutus ja ensisijaisen päätepisteen ennustajat. Satunnaistusta edeltävät kliiniset tiedot ja keskus syötetään malliin, jos niiden yksimuuttuja p-arvo on < 0,1 eikä niiden välillä ole korrelaatiota. Kollineaarisuus ja ylisovitus arvioidaan käyttämällä vaiheittaista regressiomallia ja Pearson-korrelaatiotestiä. Hoitoryhmä pakotetaan monimuuttujamalliin.

Riippumaton turvallisuuskomitea tekee kolme välianalyysiä sen jälkeen, kun 25 %, 50 % ja 75 % potilaista on rekrytoitu. Tietojen arviointi kussakin välianalyysissä perustuu alfa-kulutusfunktiokonseptiin Lanin ja De Metsin mukaan, ja siinä käytetään O'Brien-Flemingin Z-testin rajoja, jotka ovat erittäin konservatiivisia kokeilun alkuvaiheessa. Ensimmäisessä välianalyysissä tehon pysäytyssääntö vaatisi erittäin alhaisen p-arvon (p < 0,000015). Toisessa välianalyysissä p < 0,003 pidetään tehon pysäytyssäännönä. Kolmannessa välianalyysissä p < 0,02 pidetään tehon pysäytyssäännönä. Tutkijat pidetään sokeina välianalyysien tuloksista.

Tietoturva- ja seurantakomiteat suorittavat myös ehdollisen tehon analyyseja arvioidakseen mahdollisia keskeytyksiä kokeen turhuuden vuoksi. Ehdollinen teho lasketaan olettaen, että tulosten osuus seuraa havaittua trendiä.

Seuraava analyysi suoritetaan sevofluraanin aiheuttaman peräkkäisen heräämisen vaikutuksen määrittämiseksi eri potilaiden alaryhmiin.