WashIn /WashOut-procedure om agitatie tijdens herstel na inhalatie-anesthesie met sevofluraan te voorkomen (OPERA)

Inhalatie-anesthesie is de meest gebruikte techniek en wordt uitgevoerd in ongeveer 70% van de operaties wereldwijd. Sevofluraan is het meest gebruikte gehalogeneerde anestheticum en wordt in 2/3 van de gevallen gebruikt.

De anesthesiesterkte van inhalatiemiddelen werd vastgesteld in het klassieke werk van Eger en collega's die de minimale alveolaire concentratie (MAC) van een geïnhaleerd anestheticum bij atmosferische druk bepaalden, noodzakelijk om een ​​motorische reactie als reactie op een pijnprikkel bij 50% van de patiënten te voorkomen . Aangezien alveolaire concentraties van geïnhaleerde anesthetica overeenkomen met hun concentraties in andere organen na evenwicht, wat het snelst wordt bereikt in organen met rijke perfusie, zoals de hersenen en het hart, is MAC een analoog van de plasma EC50 (concentratie effectief bij 50%) voor intraveneuze anesthetica. 1 MAC van sevofluraan is gelijk aan een eindtidalconcentratie van 2,0 volumeprocent.

Agitatie is een frequente anesthesiecomplicatie en het verlengt niet alleen de periode van ontwaken na de anesthesie en de noodzaak om de patiënt vooraf te monitoren, maar kan ook een predisponerende factor zijn bij de ontwikkeling van postoperatief delirium (POD) en postoperatieve cognitieve disfunctie (POCD). onafhankelijke voorspellers van verhoogde mortaliteit, langdurige behandeling op de IC en het ziekenhuis, en langdurige sociale aanpassing van de geopereerde patiënten vermogen van de patiënt om zichzelf zelfstandig te bedienen.).

Ondanks het feit dat herhaaldelijk pogingen zijn ondernomen om het risico op postoperatieve neurologische complicaties te verminderen, is de frequentie van het optreden van agitatie in de vroege postoperatieve periode bij volwassen patiënten tot 30%.

Sommige auteurs vestigden de aandacht op de noodzaak om te voldoen aan de basisvereisten voor de veiligheid van anesthesie: continuïteit en adequaatheid van anesthesie en het vermijden van een te diep of te oppervlakkig niveau van anesthesie. Andere auteurs achten het geschikt om bij agitatie midazolam, propofol, opioïde en niet-opioïde analgetica te gebruiken. Magnesium en calciumchloride werden ook getest om het beschreven fenomeen te stoppen, maar hun gunstige effecten werden niet bevestigd in latere onderzoeken.

Er is een vrij populair standpunt dat er geen specifieke profylaxe of behandeling is van postoperatieve agitatie.

Onlangs is echter een variant van anesthesie-inductie met sevofluraan voorgesteld, die de frequentie van agitatie bij kinderen verminderde van 24,7% naar 4,4%. De techniek bestond uit het onderbreken van de anesthesie op het moment van bewustzijnsverlies, het wakker maken van de patiënt en vervolgens het uitvoeren van herinductie. Aangezien deze techniek tijdrovend kan zijn in de drukste periode van een operatiekamer en niet veilig als deze wordt uitgevoerd met de luchtwegen nog niet vastgezet, is het raadzaam om de Wash In/Wash Out-procedure te verschuiven naar het stadium van ontwaken aan het einde van de operatie. De auteurs hebben ook af en toe ontwaken van hoge kwaliteit ervaren bij patiënten die deze techniek kregen, zonder bijwerkingen of ongemak voor de patiënt.

Doelstelling: Het primaire doel van de multicentrale OPERA Trial zal zijn om het effect te onderzoeken van de "Wash In / WashOut"-procedure aan het einde van de operatie op de incidentie van post-anesthetische agitatie, delirium en postoperatieve cognitieve disfunctie.

Behandel groepen

Alle patiënten die niet-cardiale chirurgie ondergaan onder algemene inhalatie-anesthesie zullen willekeurig worden toegewezen aan een van de twee groepen.

1. Controlegroep.

   Een groep patiënten bij wie de traditionele methode van herstel uit anesthesie zal worden toegepast. Bij deze groep wordt tijdens de periode van ontwaken de toevoer van sevofluraan gestopt en wordt de patiënt geëxtubeerd na herstel van de spiertonus, spontane ademhaling en bewustzijn.

2. Onderzoekende groep.

   Een groep patiënten waarbij de "Wash In / WashOut" procedure wordt toegepast. In deze groep wordt de toevoer van sevofluraan gestopt tot de eerste tekenen van ontwaken en wordt het niveau van sevofluraan geregistreerd, daarna wordt de toevoer van sevofluraan hervat tot de eind-tidalconcentratie van 1 MAC, handhaaf de anesthesie gedurende 5 minuten en stop de toevoer van sevofluraan tot de eerste tekenen van weer ontwaken, dan zal de toevoer van sevofluraan worden hervat tot de eind-tidalconcentratie van 1 MAC de anesthesie gedurende 5 minuten handhaven en ten slotte (de derde keer) stoppen met het toedienen van sevofluraan en de patiënt extuberen na herstel van de spier tonus, spontane ademhaling en bewustzijn.

3. Perioperatieve en anesthetische behandeling

Intraoperatieve monitoring omvat een continue beoordeling van hemodynamische parameters (NIBP, ECG), SpO2, analyse van expiratoire gassen (CO2, O2, sevofluraan), ABB-analyse van arterieel of gemengd veneus bloed (voor patiënten (uit beide groepen) van wie de monitoringindicatoren tijdens de operatie (verzadiging) gaat verder dan de referentiewaarden (minder dan 95%)). Benzodiazepinen, ketamine, antipsychotica mogen niet worden gebruikt bij premedicatie, inductie en tijdens het handhaven van de anesthesie.

In beide groepen wordt inductie bereikt door intraveneuze toediening van propofol, aan patiënten jonger dan 55 jaar in een dosering van 2 mg/kg ideaal lichaamsgewicht totdat ze het bewustzijn verliezen, aan patiënten ouder dan 55 jaar en aan patiënten van klasse III en IV volgens ASA 1 mg / kg ideaal lichaamsgewicht tot bewusteloosheid, met fentanyl in een dosis van 2-3 μg / kg of maskerinductie met sevofluraan 2 l / min 3 MAC met fentanyl in een dosering van 4 μg / kg.

Handhaving van de anesthesie in beide groepen wordt verzekerd door het gebruik van sevofluraan met een eindige alveolaire concentratie 1 MAC en fentanyl (0,05-0,1 mg naar behoefte, volgens de beslissing van de behandelende anesthesioloog). Spierverslappers(controle van curarisatie en omkering zal niet worden uitgevoerd), vasoactieve geneesmiddelen, infusieoplossingen, adjuvantia, met uitzondering van de hierboven genoemde (als er geen strikte noodzaak voor is), worden geselecteerd naar goeddunken van de anesthesioloog.

Tijdens de ontwaakperiode wordt de tijd vanaf de sevofluraanonderbreking tot het optreden van spontane ademhaling, de tijd vóór het openen van de ogen, de tijd vóór extubatie, de tijd vóór oriëntatie geregistreerd. Het criterium voor het ontwaken van de patiënt wordt beschouwd als het vermogen om de eenvoudigste commando's uit te voeren: open je ogen, hef je hoofd op, laat je tong zien. De patiënt wordt beoordeeld op de RASS-schaal onmiddellijk na het ontwaken, 15 minuten na het ontwaken en 30 minuten na het ontwaken.

Na het ontwaken, beoordeling van de ernst van de aandoening, de behoefte aan langdurige mechanische beademing, vasopressor of inotrope ondersteuning, de noodzaak van bewaking op de IC, wordt de patiënt overgebracht naar de afdeling of naar de ICU (de Aldrete-schaal zal worden gebruikt om de patiënten te beoordelen conditie), waar hij zal worden gecontroleerd op hemodynamiek (NIBP, ECG, SpO2), een dynamische beoordeling van de algemene toestand, monitoring van laboratoriumparameters en postoperatieve therapie, volgens de huidige praktijk.

Preoperatief onderzoek, anesthesiemanagement, pre- en postoperatieve therapie zullen worden uitgevoerd in overeenstemming met de huidige praktijk. Alle gegevens van laboratorium- en instrumentele beoordelingen, evenals alle medische documentatie (protocol van anesthesiecursus, anesthesiekaart, patiëntenbeheerkaarten op de ICU, voorschriften) zullen als onderdeel van de klinische studie beschikbaar zijn voor de behandelend arts.

Proefmechanica, methodologie en analyse

Met de volgende maatregelen kunnen we in deze studie een hoge mate van protocoltrouw bereiken: in elk deelnemend ziekenhuis zullen onderzoeksteams worden opgericht, bestaande uit anesthesiologen en anesthesiemedewerkers. Elk onderzoeksteam zal verantwoordelijk zijn voor het uitvoeren van een "Wash In / WashOut"-procedure voor elke gerandomiseerde patiënt. Alle leden van het onderzoeksteam zullen worden geïnstrueerd over de techniek van de "WashUp / WashOut"-procedure vóór aanvang van het onderzoek. Alle gegevens die in dit onderzoek worden verkregen, zullen worden vastgelegd in medische documentatie (protocol van anesthesiecursus, anesthesiekaart, patiëntenbeheerkaarten op de ICU, recepten) en patiëntrapportageformulieren.

statistische analyse

Er werd rekening gehouden met de frequentie van het primaire eindpunt en de relatieve reductie werd in verband gebracht met sequentiële ontwaking door sevofluraan. Uitgaande van een type I fout van 0,05 en een power van 80% (type II fout van 0,2), was het vereiste aantal 98 patiënten per groep. Gepland om 100 patiënten in te schrijven in elke studiegroep voor groepschirurgie om rekening te houden met mogelijke uitvallers. Samenvatting van 200 patiënten.

Alle gegevens worden geanalyseerd volgens het intention-to-treat-principe. Er wordt geen imputatie toegepast voor ontbrekende gegevens. Per-protocol analyses zullen ook worden uitgevoerd. Demografische kenmerken en basisziektekenmerken zullen worden samengevat met behulp van beschrijvende statistieken. Categorische variabelen worden gerapporteerd als absolute aantallen en percentages. Ongecorrigeerde univariate analyses, om de twee behandelingsgroepen te vergelijken, zullen gebaseerd zijn op Chi-kwadraat of Fisher's exact test. Relatieve risico's en 95% betrouwbaarheidsintervallen worden berekend door middel van de twee-bij-twee-tabelmethode met gebruik van lognormale benadering. Continue variabelen worden gerapporteerd als gemiddelde ± standaarddeviatie (SD) of mediaan en interkwartielbereik (IQR). Verschillen tussen groepen zullen worden geëvalueerd met behulp van de t-toets of Wilcoxon ondertekende rangschikkingstoets, in overeenstemming met de normaliteit van de verdeling.

Een logistisch regressiemodel met behulp van een stapsgewijze selectie zal worden gebruikt om het behandelingseffect en de voorspellers van het primaire eindpunt te schatten. De pre-randomisatie klinische gegevens en het centrum zullen in het model worden ingevoerd als hun univariate p-waarde < 0,1 is en er geen correlatie tussen is. Collineariteit en overfitting zullen worden beoordeeld met behulp van een stapsgewijs regressiemodel en Pearson-correlatietest. De behandelgroep wordt gedwongen het multivariate model in te voeren.

Een onafhankelijke veiligheidscommissie zal drie tussentijdse analyses uitvoeren na rekrutering van 25%, 50% en 75% van de patiënten. Gegevensevaluatie bij elke tussentijdse analyse zal gebaseerd zijn op het alfa-bestedingsfunctieconcept, volgens Lan en De Mets', en zal O'Brien-Fleming Z-testgrenzen gebruiken, die vroeg in de proef zeer conservatief zijn. Voor de eerste tussentijdse analyse zou de regel voor het stoppen van de werkzaamheid een extreem lage p-waarde vereisen (p < 0,000015). Voor de tweede tussentijdse analyse wordt p < 0,003 genomen als regel voor het stoppen van de werkzaamheid. Voor de derde tussentijdse analyse wordt p < 0,02 genomen als regel voor het stoppen van de werkzaamheid. Onderzoekers worden blind gehouden voor de tussentijdse analyseresultaten.

De commissies voor gegevensveiligheid en -bewaking zullen ook conditionele vermogensanalyses uitvoeren om mogelijke onderbrekingen voor futiliteitsproblemen in de proef te evalueren. Voorwaardelijk vermogen wordt berekend door aan te nemen dat het aandeel van de uitkomsten de waargenomen trend zal volgen.

De volgende analyse zal worden uitgevoerd om het effect van sequentieel ontwaken door sevofluraan op verschillende subgroepen van patiënten te bepalen.