WashIn/WashOut Procedur för att förhindra agitation under återhämtning efter inhalationsanestesi med sevofluran (OPERA)

Inhalationsanestesi är den mest använda tekniken och utförs i cirka 70 % av operationerna världen över. Sevofluran är det mest använda halogenerade anestesimedlet och används i 2/3 av fallen.

Anestesistyrkan hos inhalationsmedel fastställdes i det klassiska arbetet av Eger och kollegor som bestämde den lägsta alveolära koncentrationen (MAC) av ett inhalerat anestetikum vid atmosfärstryck, nödvändigt för att förhindra en motorisk reaktion som svar på en smärtstimulus hos 50 % av patienterna . Eftersom alveolära koncentrationer av inhalerade anestetika motsvarar deras koncentrationer i andra organ efter jämvikt, vilket snabbast uppnås i organ med rik perfusion, såsom hjärnan och hjärtat, är MAC en analog till plasman EC50 (koncentration effektiv vid 50 %) för intravenösa anestetika. 1 MAC sevofluran är lika med en sluttidskoncentration på 2,0 volymprocent.

Agitation är en frekvent anestesikomplikation och den förlänger inte bara perioden för uppvaknande efter narkos och behovet av förhandsövervakning av patienten, utan kan vara en predisponerande faktor för utvecklingen av postoperativt delirium (POD) och postoperativ kognitiv dysfunktion (POCD) som är oberoende prediktorer för ökad dödlighet, förlängd behandling på intensivvårdsavdelning och sjukhus, och förlängd social anpassning av de opererade patienterna.( patientens förmåga att betjäna sig själv självständigt.).

Trots det faktum att försök att minska risken för postoperativa neurologiska komplikationer har gjorts upprepade gånger, är frekvensen av uppkomsten av agitation i den tidiga postoperativa perioden hos vuxna patienter upp till 30 %.

Vissa författare uppmärksammade behovet av att uppfylla de grundläggande kraven för anestesisäkerhet: kontinuitet och tillräcklighet av anestesi, och undvikande av alltför djup eller för ytlig anestesinivå. Andra författare anser att det är lämpligt att använda midazolam, propofol, opioid och icke-opioida analgetika vid agitation. Magnesium och kalciumklorid testades också för att stoppa det beskrivna fenomenet, men deras gynnsamma effekter bekräftades inte i efterföljande undersökningar.

Det finns en ganska populär synpunkt att det inte finns någon specifik profylax eller behandling av postoperativ agitation.

En variant av anestesiinduktion med sevofluran föreslogs dock nyligen, vilket minskade frekvensen av agitation hos barn från 24,7 % till 4,4 %. Tekniken bestod i att avbryta anestesin i ögonblicket av medvetslöshet, väcka patienten och därefter utföra re-induktion. Eftersom denna teknik kan vara tidskrävande i den mest hektiska perioden av en kirurgisk teater och inte säker om den utförs med luftvägarna fortfarande osäkra, är det lämpligt att flytta in-/tvättningsproceduren till uppvaknandestadiet i slutet av operationen. Författarna har också ibland upplevt uppvaknanden av hög kvalitet hos patienter som fått denna teknik, utan biverkningar eller patienters obehag.

Mål: Det primära målet för den multicentrala OPERA-prövningen kommer att vara att undersöka effekten av "Wash In / WashOut"-proceduren i slutet av operationen på förekomsten av post-anestetisk agitation, delirium och postoperativ kognitiv dysfunktion.

Behandlingsgrupper

Alla patienter som genomgår icke-hjärtkirurgi under allmän inhalationsanestesi kommer att slumpmässigt tilldelas en av två grupper.

1. Kontrollgrupp.

   En grupp patienter i förhållande till vilka kommer att tillämpas den traditionella metoden för återhämtning från anestesi. I denna grupp under uppvaknandeperioden kommer tillförseln av sevofluran att stoppas och patienten kommer att extuberas efter återhämtning av muskeltonus, spontan andning och medvetande.

2. Utredningsgrupp.

   En grupp patienter som "Wash In / WashOut"-proceduren kommer att tillämpas på. I denna grupp kommer tillförseln av sevofluran att stoppas till de första tecknen på uppvaknande och registrera nivån av sevofluran, sedan kommer tillförseln av sevofluran att återupptas till den slutliga koncentrationen av 1 MAC upprätthålla anestesin i 5 minuter och stoppa tillförseln av sevofluran till de första tecknen på uppvaknande igen, sedan kommer tillförseln av sevofluran att återupptas till den slutliga koncentrationen av 1 MAC bibehålla anestesin i 5 minuter och slutligen (tredje gången) sluta tillföra sevofluran och extubera patienten efter återhämtning av muskler tonus, spontan andning och medvetande.

3. Peroperativ och anestesihantering

Intraoperativ övervakning kommer att innefatta kontinuerlig bedömning av hemodynamiska parametrar (NIBP, EKG), SpO2, analys av expiratoriska gaser (CO2, O2, sevofluran), ABB-analys av arteriellt eller blandat venöst blod (för patienter (från båda grupperna) vars övervakningsindikatorer under operationen ( mättnad ) kommer att gå utöver referensvärdena (mindre än 95 %)). Bensodiazepiner, ketamin, antipsykotika ska inte användas vid premedicinering, induktion och samtidigt som anestesi bibehålls.

I båda grupperna uppnås induktion genom intravenös administrering av propofol, till patienter under 55 år i en dos på 2 mg/kg ideal kroppsvikt tills de förlorar medvetandet, till patienter äldre än 55 år och till patienter i klass III och IV enligt ASA 1 mg/kg ideal kroppsvikt tills medvetslös, med fentanyl i en dos av 2-3 μg/kg eller maskinduktion med sevofluran 2 l/min 3 MAC med fentanyl i en dos av 4 μg/kg.

Upprätthållande av anestesi i båda grupperna säkerställs genom användning av sevofluran med en finit alveolär koncentration 1 MAC och fentanyl (0,05-0,1 mg vid behov, enligt beslut av den behandlande anestesiläkaren). Muskelavslappnande medel (övervakning av curarization och reversering kommer inte att utföras) , vasoaktiva läkemedel, infusionslösningar, adjuvans, med undantag för de som anges ovan (om det inte finns något strikt behov av dem), väljs efter narkosläkarens gottfinnande.

Under uppvaknandeperioden registreras tiden från sevofluranavbrottet tills spontan andning inträffar, tiden innan ögonen öppnas, tiden före extubering, tiden före orienteringen. Kriteriet för att väcka patienten kommer att betraktas som förmågan att utföra de enklaste kommandona: öppna ögonen, höj huvudet, visa tungan. Patienten bedöms på RASS-skalan direkt efter uppvaknande, 15 minuter efter uppvaknande och 30 minuter efter uppvaknande.

Efter uppvaknande, bedömning av tillståndets svårighetsgrad, behovet av långvarig mekanisk ventilation, vasopressor eller inotropiskt stöd, behovet av övervakning på ICU, överförs patienten till enheten eller till ICU (Aldrete-skalan kommer att användas för att utvärdera patienterna tillstånd), där han kommer att övervakas för hemodynamik (NIBP, EKG, SpO2), en dynamisk bedömning av det allmänna tillståndet, övervakning av laboratorieparametrar och postoperativ terapi, enligt nuvarande praxis.

Preoperativ undersökning, anestesihantering, pre- och postoperativ terapi kommer att utföras i enlighet med gällande praxis. Alla data från laboratorie- och instrumentbedömningar, såväl som all medicinsk dokumentation (protokoll för anestesikurs, anestesikort, patienthanteringskort på intensivvårdsavdelningen, recept) kommer att finnas tillgängliga som en del av den kliniska studien för behandlande läkare.

Provmekanik, metodik och analys

Följande åtgärder kommer att göra det möjligt för oss att uppnå en hög nivå av protokollefterlevnad i denna studie: forskningsteam kommer att skapas på varje deltagande sjukhus, som kommer att bestå av anestesiologer och anestesiläkare. Varje forskarlag kommer att ansvara för att genomföra en "Wash In / WashOut" procedur till varje randomiserad patient. Alla medlemmar i forskargruppen kommer att instrueras om tekniken för "WashUp / WashOut"-proceduren innan studiens start. Alla data som erhålls i denna studie kommer att registreras i medicinsk dokumentation (protokoll för anestesikurs, anestesikort, patienthanteringskort på ICU, recept) och patientfallsrapportformulär.

Statistisk analys

Frekvensen av det primära effektmåttet beaktades och den relativa minskningen var associerad med sekventiellt uppvaknande av sevofluran. Med tanke på ett typ I-fel på 0,05 och en styrka på 80 % (typ II-fel på 0,2) var det krävda antalet 98 patienter per grupp. Planerade att registrera 100 patienter i varje gruppkirurgisk studiearm för att ta hänsyn till eventuella avhopp. 200 patienter sammanfattning.

All data kommer att analyseras enligt intention-to-treat-principen. Ingen imputering kommer att tillämpas för saknade data. Analyser per protokoll kommer också att utföras. Demografiska och grundläggande sjukdomsegenskaper kommer att sammanfattas med hjälp av beskrivande statistik. Kategoriska variabler kommer att rapporteras som absoluta tal och procentsatser. Ojusterade univariata analyser, för att jämföra de två behandlingsgrupperna, kommer att baseras på Chi-square eller Fishers exakta test. Relativa risker och 95 % konfidensintervall kommer att beräknas med hjälp av två-till-två-tabellmetoden med användning av log-normal approximation. Kontinuerliga variabler kommer att rapporteras som medelvärde ± standardavvikelse (SD) eller median- och interkvartilintervall (IQR). Skillnader mellan grupper kommer att utvärderas med hjälp av t-testet eller Wilcoxon signerade rangtest, i enlighet med normaliteten i fördelningen.

En logistisk regressionsmodell som använder ett stegvis urval kommer att användas för att uppskatta behandlingseffekten och prediktorer för primär endpoint. Förrandomiseringens kliniska data och centrum kommer att föras in i modellen om deras univariata p-värde är < 0,1 och det inte finns någon korrelation mellan dem. Kollinearitet och överanpassning kommer att bedömas med hjälp av en stegvis regressionsmodell och Pearsons korrelationstest. Behandlingsgruppen kommer att tvingas in i den multivariata modellen.

En oberoende säkerhetskommitté kommer att utföra tre interimsanalyser efter rekrytering av 25 %, 50 % och 75 % av patienterna. Datautvärdering vid varje interimsanalys kommer att baseras på konceptet för alfautgiftsfunktion, enligt Lan och De Mets, och kommer att använda O'Brien-Fleming Z-testgränser, som är mycket konservativa tidigt i rättegången. För den första interimsanalysen skulle effektivitetsstoppregeln kräva ett extremt lågt p-värde (p < 0,000015). För den andra interimsanalysen tas p < 0,003 som effektstoppregel. För den tredje interimsanalysen kommer p < 0,02 att tas som effektstoppregel. Utredarna kommer att hållas blinda för de interimistiska analysresultaten.

Datasäkerhets- och övervakningskommittéerna kommer också att utföra villkorade maktanalyser för att utvärdera potentiella avbrott för meningslösa frågor i försöket. Villkorlig effekt kommer att beräknas genom att anta att andelen utfall kommer att följa den observerade trenden.

Följande analys kommer att utföras för att bestämma effekten av sekventiellt uppvaknande av sevofluran på olika undergrupper av patienter.