がん患者の急性疼痛に対する強オピオイド併用アセトアミノフェンの有用性

これは、無作為化、対照、二重盲検、並行群、単一センターの臨床試験です。 この研究は、Pontificia Universidad Católica de Chile (ID #180328004) の倫理委員会によって倫理的な承認を受けました。 研究プロトコルは、Consolidated Standards of Reporting Trials (CONSORT) ステートメントの推奨事項を使用して設計されました。

この研究の設定は、患者が募集される三次レベルの大学病院 (UC Christus Clinical Hospital) の一般内科病棟です。

この研究の仮説は、18 歳以上の入院腫瘍患者において、強オピオイドと静脈内パラセタモールによる急性疼痛管理は、強オピオイド単独の使用よりも優れていないというものです。

参加者 18 歳以上で、がんと診断され、人種や国籍を問わず、中等度から重度の痛みで UC Christus Clinical Hospital に入院した患者。研究に参加する全員がインフォームド コンセント フォームに署名します。

治療法 オピオイド投与 - 研究を開始する前に、中等度から重度の痛みを伴うがん患者のための標準化された疼痛管理プロトコルが施設全体で実施されます。 このプロトコルでは、中等度から重度の痛みを伴うすべてのがん患者が適切な研究登録に関係なく、疼痛管理のための鎮痛スキーム。 簡単に言えば、オピオイド未使用の中等度から重度の疼痛を有する癌患者は、予定されたモルヒネ、メタドン、またはフェンタニルの持続注入とレスキュー投与によって開始されます。 標準用量が推奨されますが、これらの用量は、臨床判断に従って臨床医を治療することによって変更できます. 以前にオピオイドを使用した患者の場合、病棟または治療中の臨床医は、計画されたメタドンまたはモルヒネまたはフェンタニルの持続注入を開始して、以前のオピオイド用量を増やすことができます。 この集団には、緩和ケアの臨床医への早期の相談が推奨されます。

アセトアミノフェン - 実験グループ - 静脈内アセトアミノフェンは通常、透明なガラス瓶で調製された 100cc の溶液で提供されます。 プラセボは同じタイプのボトルで調製できないため、アセトアミノフェン製剤の内容物は、患者の名前と ID 番号がラベル付けされた IV 注入用の標準的な 100 cc プラスチック フラスコに移され、ラベル付きアセトアミノフェン/プラセボ（両方の名前を含む）を投与し、無作為化の割り当て番号を付けます。 アセトアミノフェン プラスチック フラスコの準備は、プラセボ プラスチック フラスコと見分けがつきません。 介入は48時間続くため、薬が入った8つのプラスチック製フラスコは、一般病棟で薬の投与を担当する臨床看護師に直接送られます。

プラセボ - 対照群 - アセトアミノフェン群で使用したのと同じプラスチック製フラスコを使用して、プラセボを調製します。 プラセボ群では 100cc の生理食塩水が満たされ、アセトアミノフェン群と同じラベルが付いているため、互いに区別がつかない. プラセボ群の場合、プラセボ入りのプラスティックフラスコ8本を一般病棟の薬剤投与担当の臨床看護師に直送します。

その他の治療 - 研究グループは、実際の臨床環境におけるこの介入の影響を評価したいと考えているため、臨床的判断に従って、治療を行う臨床医を追加することが許可されます。 非ステロイド性抗炎症薬 (NSAIDS)、ステロイド、抗けいれん薬、またはその他のアジュバントを追加することができます。

無作為化 - インフォームド コンセントの後、適格な患者は 2 つのアームに無作為に割り付けられます: (A) アセトアミノフェンまたは (B) プラセボ。 無作為化手順は、調査研究のデータ収集をサポートするために特別に設計されたウェブベースの無作為化ソフトウェア プラットフォーム (Research Electronic Data Capture、REDCap®)、データ ダウンロードの自動エクスポート手順を提供するプラットフォームを使用して、施設の薬剤師によって実行されます。 無作為化は層別ブロック無作為化に続いて行われ、各ブロックの 50% がプラセボを受け、50% がアセトアミノフェンを受けます。 この研究は、無作為化の隠蔽で盲検化されます。 薬剤師が登録された患者の割り当てられた腕を特定すると、薬局サービスで合計 8 個の同一のプラスチック製フラスコが準備されます。 アーム (A) の場合、IV アセトアミノフェンが準備され、アーム (B) の場合、IV 生理食塩水が準備されます。 8 つのプラスチック製フラスコは一般病棟に配送され、48 時間の研究期間中、臨床看護師が点滴の管理を担当します。 治療を行う医師、臨床看護師、データ収集者、データ裁定者、患者、および研究者が患者の割り当てを知られないようにするための予防措置が講じられます。

フォローアップとデータ収集 - 患者は、登録後 24 時間と 48 時間でベースライン評価アンケートに回答し、その後 2 つの他のアンケートに回答するよう求められます。 アンケートは、患者の痛みの経験に影響を与える可能性のある一次および二次結果と変数を評価するために選択されました。 適格基準、一次および二次アウトカム、および可能性のある情動修飾子を評価するために、さまざまなアンケートと手段を含めました。これには、せん妄 (記憶型せん妄 [MDAS])、疼痛 (言語数値評価尺度 [VNRS] および視覚的アナログ尺度) を評価するための手段が含まれます。 [VAS])、入院前の鎮痛剤の使用、アルコールと薬物の消費、化学的対処のリスク、症状、精神的苦痛 (病院不安抑うつ尺度 [HADS])、現在の入院に伴う生活の質と症状。

データの収集と管理 サンプル サイズ - サンプル サイズを推定するために、ESAS スケールに従って痛みの臨床的に重要な最小差 (MCID) を特定する戦略を使用することにしました。主な結果として使用する VNRS。 MCID は、「患者の症状の重要な違いを示す測定値の最小の変化」と定義されています。 Farrar らが実施した研究では、痛みの MCID は 2 ポイントと定義されており、これは病院内での短いフォローアップ期間で評価されました。これは、私たちの研究と同様のシナリオです。 2015 年に発表された Hui らによって実施された別の研究では、MCID を確立するためのさまざまな方法が評価されました。 その研究では、ROC 曲線の計算によるアンカーベースの方法を使用して、ESAS スケールで 1 ポイントの疼痛強度の改善が臨床的に有意な改善として患者によって識別されることが認識されました。疼痛管理の改善としての ESAS スケール、VNRS と同様のスケール。 この研究では、以前の研究で見つかったものと同様に、痛みのスコアの標準偏差は 3 ポイントでした。 他の同様の戦略を使用して、1 ～ 2 ポイントの違いが臨床的に重要であると特定されました。 ただし、この研究では、痛みの評価は外来患者ベースで行われ、最初の評価と最後の評価の間に 3 週間の差がありました。

PCユニットで評価された100人の進行がん患者の未発表サンプルでは、​​中等度から重度の痛みを持つ患者のVNRSを使用した痛みの平均強度は5.8ポイントで、標準偏差（SD）は1.7ポイントでした。

以前の出版物から得られたデータから、アルファが 0.025、累乗が 0.8 であることを考慮して、サンプル サイズ 112 人の患者が必要であると推定しました。 1.7 の標準偏差 (SD) を持つグループ。 これらの仮定は、次の理由によってサポートされます。

1 ポイントの違いは、臨床的に有意と定義されるものと見なされるため、それ以上の違いを検出するように努める必要があります。

私たちのユニットのがん患者のサンプルでは、​​最初の痛みの尺度で 1.7 の SD を報告したためです。

このようにして、研究者は静脈内パラセタモールを使用しないことを推奨することができ、これは、癌に関連する中等度から重度の急性疼痛を有する患者に経口パラセタモールを使用しないことを間接的に推奨することになる. これは経済的影響があるだけでなく、経口摂取量が少なく、頻繁な吐き気と嘔吐の状況で、時には大きな薬理学的負担にさらされている患者の健康にも影響を与える可能性があります.