Vahviin opioideihin liittyvän asetaminofeenin hyödyllisyys akuutin kivun hoidossa syöpäpotilailla

Tämä on satunnaistettu, kontrolloitu, kaksoissokkoutettu, rinnakkaisten ryhmien, yhden keskuksen kliininen tutkimus. Tämä tutkimus sai eettisen hyväksynnän Pontificia Universidad Católica de Chilen (ID #180328004) eettiseltä komitealta. Tutkimusprotokolla suunniteltiin käyttämällä Consolidated Standards of Reporting Trials (CONSORT) -lausunnon suosituksia.

Tämän tutkimuksen tapahtumapaikkana on korkea-asteen yliopistollisen sairaalan (UC Christus Clinical Hospital) yleinen sisätautiosasto, johon rekrytoidaan potilaita.

Tämän tutkimuksen hypoteesi on, että yli 18-vuotiailla sairaalahoidossa olevilla onkologisilla potilailla akuutin kivun hoito vahvoilla opioideilla ja suonensisäisellä parasetamolilla ei ole parempi kuin pelkkä vahvojen opioidien käyttö.

Osallistujat Vähintään 18-vuotiaat potilaat, joilla on diagnosoitu syöpä ja jotka on otettu UC Christus Clinical Hospital -sairaalaan mistä tahansa etnisestä tai kansallisuudesta ja joilla on kohtalaista tai voimakasta kipua. Kaikki tutkimukseen osallistuvat allekirjoittavat tietoisen suostumuslomakkeen.

Hoidot Opioidien anto - Ennen tutkimuksen aloittamista laitoksessa otetaan käyttöön standardoitu kivunhallintaprotokolla syöpäpotilaille, joilla on kohtalainen tai vaikea kipu. Tässä protokollassa osastolle tultuaan käynnistetään vakiokipulääkeprotokolla (aikataulutetut vahvat opioidit sekä pelastusannokset, kuten morfiini, metadoni tai fentanyyli) varmistaakseen, että kaikilla kohtalaista tai vaikeaa kipua sairastavilla syöpäpotilailla on riittävä analgeettinen järjestelmä kivun hallintaan tutkimukseen ilmoittautumisesta riippumatta. Lyhyesti sanottuna syöpäpotilaat, joilla on keskivaikea tai vaikea kipu ja jotka eivät ole aiemmin käyttäneet opioideja, aloitetaan säännöllisen morfiinin, metadonin tai fentanyylin kanssa jatkuvalla infuusiolla sekä pelastusannoksilla. Vakioannoksia suositellaan, mutta näitä annoksia voidaan muuttaa hoitamalla kliinikot kliinisen arvion mukaan. Potilaille, jotka ovat aiemmin käyttäneet opioideja, osaston tai hoitavat lääkärit voivat aloittaa metadonin tai morfiinin tai fentanyylin jatkuvan infuusion aiempaa opioidiannosta korottamalla. Tälle väestölle suositellaan palliatiivisen hoidon kliinikkojen varhaista kuulemista.

Asetaminofeeni - koeryhmä - Laskimonsisäinen asetaminofeeni toimitetaan yleensä 100 cc:n liuoksessa, joka valmistetaan läpinäkyvään lasipulloon. Koska lumelääkettä ei voida valmistaa samantyyppisessä pullossa, asetaminofeenivalmisteen sisältö siirretään tavalliseen 100 cm3:n muovipulloon suonensisäistä infuusiota varten, johon merkitään potilaan nimi ja tunnusnumero sekä lääkeaine annetaan asetaminofeeni/plasebo (mukaan lukien molemmat nimet) ja satunnaistuksen allokointinumero. Asetaaminofeenimuovipullon valmistusta ei voi erottaa lumemuovipullosta. Koska interventio kestää 48 tuntia, 8 muovipulloa, joissa on lääkettä, lähetetään suoraan yleisosaston lääkkeen annosta vastaavalle sairaanhoitajalle.

Lume - kontrolliryhmä - Lumevalmiste valmistetaan käyttämällä samaa muovipulloa kuin asetaminofeeniryhmässä. Plaseboryhmässä se täytetään 100 cc:lla suolaliuosta, ja siinä on sama etiketti kuin asetaminofeeniryhmällä, joten niitä ei voida erottaa toisistaan. Lumeryhmässä 8 muovipulloa, joissa on lumelääkettä, lähetetään suoraan lääkkeen antamisesta vastaavalle sairaanhoitajalle yleisosastolla.

Muut hoidot - Koska tutkimusryhmä haluaa arvioida tämän toimenpiteen vaikutusta todellisessa kliinisessä ympäristössä, hoitavia kliinikkoja voidaan lisätä kliinisen harkinnan mukaan. Ei-steroidisia tulehduskipulääkkeitä (NSAIDS), steroideja, kouristuslääkkeitä tai muita adjuvantteja voidaan lisätä.

Satunnaistaminen – Tietoisen suostumuksen jälkeen kelvolliset potilaat satunnaistetaan kahteen haaraan: (A) asetaminofeeni tai (B) lumelääke. Satunnaistusmenettelyn suorittaa laitoksen apteekki käyttäen verkkopohjaista satunnaistusohjelmistoalustaa, joka on erityisesti suunniteltu tukemaan tiedonkeruuta tutkimustutkimuksia varten (Research Electronic Data Capture, REDCap®). Satunnaistaminen suoritetaan ositetun lohkosatunnaistuksen jälkeen, jossa on 4 tai 6 potilaan lohkot, joista 50 % kustakin lohkosta saa lumelääkettä ja 50 % asetaminofeenia. Tutkimus tulee olemaan sokea satunnaistuksen piilottamisella. Kun apteekkihenkilö on tunnistanut potilaalle osoitetun käsivarren, apteekkipalvelussa valmistetaan yhteensä 8 identtistä muovipulloa, joiden tilavuus on yhteensä 100 ml ja jokainen on merkitty edellä kuvatulla tavalla. Käsivarrelle (A) valmistetaan IV asetaminofeenia, käsivarrelle (B) IV suolaliuosta. Kahdeksan muovipulloa toimitetaan yleisosastolle ja kliiniset sairaanhoitajat vastaavat infuusioiden antamisesta 48 tunnin tutkimusjakson aikana. Varotoimiin ryhdytään sen varmistamiseksi, että hoitavat lääkärit, sairaanhoitajat, tiedonkerääjät, tiedon arvioijat, potilaat ja tutkijat ovat sokeita potilaiden jakamisen suhteen.

Seuranta ja tiedonkeruu – Potilaita pyydetään täyttämään perusarviointikysely ja sitten kaksi muuta kyselylomaketta 24 ja 48 tunnin kuluttua ilmoittautumisesta. Kyselylomakkeet valittiin tavoitteena arvioida ensisijaiset ja toissijaiset tulokset ja muuttujat, jotka voivat vaikuttaa potilaiden kipukokemukseen. Lisäsimme erilaisia ​​kyselylomakkeita ja välineitä arvioidaksemme kelpoisuuskriteerejä, ensisijaisia ​​ja toissijaisia ​​tuloksia ja mahdollisia vaikutuksen muokkaajia, mukaan lukien instrumentit deliriumin (Memorial Delirium [MDAS]), kivun (verbal Numerical Rating Scale [VNRS] ja visuaalinen analoginen asteikko) arvioimiseksi. [VAS]), analgesian käyttö ennen maahantuloa, alkoholin ja huumeiden käyttö, kemiallisen selviytymisen riski, oireet, psyykkinen ahdistus (Hospital Anxiety Depression Scale [HADS]), elämänlaatu ja nykyiseen sairaalahoitoon liittyvät oireet.

Tiedonkeruu ja hallinta Otoskoko – Otoskoon arvioimiseksi päätimme käyttää strategiaa, jossa tunnistetaan kivun pienin kliinisesti tärkeä ero (MCID) ESAS-asteikolla, joka arvioi kipua asteikolla 0-10, joka on samanlainen kuin VNRS, jota käytämme pääasiallisena tuloksenamme. MCID määritellään "pienimmäksi muutokseksi mittauksessa, joka merkitsee tärkeää eroa potilaan oireissa". Farrarin et al. suorittamassa tutkimuksessa kivun MCID määritettiin 2 pisteeksi, joka arvioitiin lyhyen sairaalaseurantajakson aikana, skenaario, joka on samanlainen kuin tutkimuksemme. Toisessa tutkimuksessa, jonka suorittivat Hui et al ja joka julkaistiin vuonna 2015, arvioitiin erilaisia ​​menetelmiä MCID:n määrittämiseksi. Tässä tutkimuksessa, jossa käytettiin ankkuripohjaista menetelmää ROC-käyrän laskennan kautta, havaittiin, että potilaat pitivät kliinisesti merkittävänä parannuksena kivun voimakkuuden parannusta yhdellä pisteellä ESAS-asteikolla, eli potilaat havaitsivat 1 pisteen ESAS-asteikko parantaa kivunhallintaa, asteikko on samanlainen kuin VNRS. Tässä tutkimuksessa kipupisteiden keskihajonta oli 3 pistettä, kuten aiemmissa tutkimuksissa havaittiin. Muita samanlaisia ​​strategioita käytettäessä 1 ja 2 pisteen ero todettiin kliinisesti merkitseväksi. Tässä tutkimuksessa kivun arviointi tehtiin kuitenkin avohoidossa ja kolmen viikon erolla ensimmäisen ja viimeisen arvioinnin välillä.

PC-yksikössämme arvioidussa 100 pitkälle edenneen syöpäpotilaan julkaisemattomassa otoksessa havaitsimme, että kivun keskimääräinen voimakkuus VNRS-menetelmää käytettäessä potilailla, joilla oli keskivaikea tai vaikea kipu, oli 5,8 pistettä ja keskihajonta (SD) 1,7 pistettä.

Aiemmista julkaisuista saatujen tietojen perusteella, ottaen huomioon alfan 0,025 ja potenssilla 0,8, arvioimme, että otoskoko olisi 112 potilasta ja 56 potilasta kussakin ryhmässä havaitsemaan 1 pisteen eron kivun voimakkuudessa ryhmät, joiden keskihajonta (SD) on 1,7. Näitä oletuksia tukevat seuraavat syyt:

Koska 1 pisteen eroa pidetään kliinisesti merkitsevänä, meidän tulee yrittää havaita sitä suurempi ero.

Koska ilmoitimme yksikössämme syöpäpotilaiden otoksessa SD:n 1,7 alkuperäisellä kipuasteikolla.

Tällä tavoin tutkijat voisivat suositella, että suonensisäistä parasetamolia ei käytetä, mikä synnyttäisi epäsuoran suosituksen olla käyttämättä oraalista parasetamolia potilailla, joilla on kohtalainen tai vaikea syöpään liittyvä akuutti kipu. Tällä ei ole vain taloudellisia vaikutuksia, vaan se voi myös vaikuttaa niiden potilaiden hyvinvointiin, joille on joskus suuri farmakologinen taakka vähäisen suun kautta tapahtuvan nauttimisen ja toistuvan pahoinvoinnin ja oksentamisen yhteydessä.