Полезность ацетаминофена в сочетании с сильными опиоидами при острой боли у онкологических больных

Это рандомизированное, контролируемое, двойное слепое, одноцентровое клиническое исследование с параллельными группами. Это исследование получило этическое одобрение Комитета по этике Папского католического университета Чили (ID № 180328004). Протокол исследования был разработан с использованием рекомендаций заявления «Сводные стандарты отчетности об испытаниях» (CONSORT).

Местом проведения данного исследования является отделение общей внутренней медицины университетской больницы третичного уровня (Клиническая больница UC Christus), куда будут набираться пациенты.

Гипотеза этого исследования заключается в том, что у госпитализированных онкологических больных старше 18 лет купирование острой боли сильными опиоидами плюс внутривенное введение парацетамола не превосходит использование только сильных опиоидов.

Участники Пациенты в возрасте 18 лет и старше с диагнозом «рак» и госпитализированные в клиническую больницу UC Christus любой этнической или национальной принадлежности с болью от умеренной до сильной. Все участники исследования подпишут форму информированного согласия.

Лечение Введение опиоидов. Перед началом исследования в учреждении будет внедрен стандартизированный протокол обезболивания для онкологических больных с умеренными и сильными болями. В этом протоколе стандартный протокол обезболивания (запланированные сильные опиоиды плюс спасительные дозы, такие как морфин, метадон или фентанил) будет начат бригадой отделения при поступлении, чтобы гарантировать, что все онкологические больные с болью от умеренной до сильной будут иметь адекватное обезболивание. схема обезболивания для контроля боли независимо от участия в исследовании. Вкратце, раковые больные с умеренными или сильными болями, которые ранее не принимали опиоиды, будут начинать назначенное лечение морфином, метадоном или фентанилом путем непрерывной инфузии плюс дозы спасения. Будут рекомендованы стандартные дозы, но эти дозы могут быть изменены лечащим врачом в соответствии с клинической оценкой. Для пациентов, ранее принимавших опиоиды, палатные или лечащие врачи могут начать плановую непрерывную инфузию метадона, морфина или фентанила, увеличивая предыдущую дозу опиоидов. Для этой группы населения будет рекомендована ранняя консультация с врачами паллиативной помощи.

Ацетаминофен - экспериментальная группа - Внутривенный ацетаминофен обычно вводят в виде 100 мл раствора, приготовленного в прозрачной стеклянной бутылке. Поскольку плацебо не может быть приготовлено в бутылке того же типа, содержимое препарата ацетаминофена будет перенесено в стандартную пластиковую колбу объемом 100 мл для внутривенных вливаний, на которой будут указаны имя и идентификационный номер пациента, а препарат будет следует вводить с пометкой ацетаминофен/плацебо (включая оба названия) и номером распределения для рандомизации. Подготовка пластиковой колбы с ацетаминофеном будет неотличима от пластиковой колбы с плацебо. Поскольку вмешательство продлится 48 часов, 8 пластиковых флаконов с препаратом будут отправлены непосредственно клинической медсестре, отвечающей за прием препарата в общей палате.

Плацебо - контрольная группа. Плацебо будет приготовлено с использованием той же пластиковой колбы, которая использовалась в группе ацетаминофена. В группе плацебо он будет заполнен 100 см3 физиологического раствора и будет иметь ту же этикетку, что и группа ацетаминофена, поэтому они будут неотличимы друг от друга. В случае группы плацебо 8 пластиковых флаконов с плацебо будут отправлены непосредственно клинической медсестре, отвечающей за введение препарата в общей палате.

Другие методы лечения. Поскольку исследовательская группа хочет оценить влияние этого вмешательства в реальных клинических условиях, будет разрешено добавлять лечащих врачей в соответствии с клинической оценкой. Могут быть добавлены нестероидные противовоспалительные средства (НПВП), стероиды, противосудорожные средства или другие адъюванты.

Рандомизация. После информированного согласия подходящие пациенты будут рандомизированы в две группы: (A) ацетаминофен или (B) плацебо. Процедура рандомизации будет выполняться фармацевтом учреждения с использованием веб-платформы программного обеспечения рандомизации, специально разработанной для поддержки сбора данных для научных исследований (Research Electronic Data Capture, REDCap®), платформы, которая обеспечивает автоматизированные процедуры экспорта для загрузки данных. Рандомизация будет проводиться после стратифицированной рандомизации блоков с блоками из 4 или 6 пациентов, среди которых 50% каждого блока будут получать плацебо, а 50% будут получать ацетаминофен. Исследование будет слепым с сокрытием рандомизации. После того, как фармацевт определит выделенную группу зарегистрированного пациента, в аптечной службе будет подготовлено в общей сложности 8 идентичных пластиковых флаконов с общим объемом 100 мл каждая, каждая из которых будет промаркирована, как описано ранее. Для группы (A) будет приготовлен внутривенно ацетаминофен, для группы (B) будет приготовлен внутривенно физиологический раствор. Восемь пластиковых флаконов будут доставлены в общую палату, и клинические медсестры будут отвечать за введение инфузий в течение 48-часового периода исследования. Будут приняты меры предосторожности для обеспечения того, чтобы лечащие врачи, клинические медсестры, сборщики данных, судьи по данным, пациенты и исследователи не знали о распределении пациентов.

Последующее наблюдение и сбор данных. Пациентов попросят заполнить анкету для базовой оценки, а затем две другие анкеты через 24 и 48 часов после регистрации. Анкеты были отобраны для оценки первичных и вторичных исходов и переменных, которые могли повлиять на ощущение боли у пациентов. Мы включили различные анкеты и инструменты для оценки критериев приемлемости, первичных и вторичных исходов и возможных модификаторов аффекта, включая инструменты для оценки делирия (мемориальный делирий [MDAS]), боли (вербально-числовая рейтинговая шкала [VNRS] и визуальная аналоговая шкала). [ВАШ]), использование анальгетиков до госпитализации, употребление алкоголя и наркотиков, риск химической адаптации, симптомы, психологический дистресс (госпитальная шкала тревоги и депрессии [HADS]), качество жизни и симптомы, связанные с их текущей госпитализацией.

Сбор и обработка данных Размер выборки. Для оценки размера выборки мы решили использовать стратегию выявления минимальной клинически значимой разницы (МКИД) в боли по шкале ESAS, которая оценивает боль по шкале от 0 до 10, аналогично VNRS, который мы будем использовать в качестве нашего основного результата. MCID определяется как «наименьшее изменение в измерении, которое означает важное различие в симптомах пациента». В исследовании, проведенном Фарраром и др., MCID для боли был определен как 2 балла, которые оценивались в течение короткого периода наблюдения в больнице, сценарий, аналогичный сценарию нашего исследования. В другом исследовании, проведенном Хуи и др. и опубликованном в 2015 году, оценивались различные методы установления MCID. В этом исследовании с использованием якорного метода путем расчета ROC-кривой было установлено, что уменьшение интенсивности боли на 1 балл по шкале ESAS было определено пациентами как клинически значимое улучшение, т.е. шкала ESAS как улучшение контроля над болью, аналогичная шкале VNRS. В этом исследовании стандартное отклонение оценки боли составило 3 балла, как и в предыдущих исследованиях. При использовании других подобных стратегий разница между 1 и 2 баллами была определена как клинически значимая. Однако в этом исследовании оценка боли проводилась амбулаторно с разницей в 3 недели между первой и последней оценкой.

В неопубликованной выборке из 100 пациентов с запущенным раком, обследованных в нашем отделении ПК, мы обнаружили, что средняя интенсивность боли с использованием VNRS среди пациентов с умеренной и сильной болью составила 5,8 балла со стандартным отклонением (SD) 1,7 балла.

На основании данных, полученных из предыдущих публикаций, с учетом альфа 0,025 при мощности 0,8 мы подсчитали, что потребуется размер выборки 112 пациентов, по 56 пациентов в каждой группе, чтобы обнаружить разницу в 1 балл в интенсивности боли между группы со стандартным отклонением (SD) 1,7. Эти предположения подтверждаются следующими причинами:

Поскольку разница в 1 балл считается клинически значимой, мы должны попытаться выявить большую разницу.

Потому что мы сообщили о стандартном отклонении 1,7 по начальной шкале боли в выборке больных раком в нашем отделении.

Таким образом, исследователи могли бы порекомендовать не использовать парацетамол внутривенно, что привело бы к косвенной рекомендации не использовать пероральный парацетамол у пациентов с острой болью от умеренной до сильной, связанной с раком. Это не только имеет экономический эффект, но также может повлиять на самочувствие пациентов, которые иногда испытывают большую фармакологическую нагрузку в связи с низким пероральным потреблением и частой тошнотой и рвотой.