Az erős opioidokhoz kapcsolódó acetaminofen hasznossága rákos betegek akut fájdalmára

Ez egy randomizált, kontrollált, kettős vak, párhuzamos csoportos, egyközpontú klinikai vizsgálat. Ezt a tanulmányt a Pontificia Universidad Católica de Chile (azonosítószám: 180328004) etikai bizottsága etikailag jóváhagyta. A vizsgálati protokollt a Consolidated Standards of Reporting Trials (CONSORT) nyilatkozat ajánlásai alapján alakították ki.

A tanulmány helyszíne egy felsőfokú egyetemi kórház (UC Christus Clinical Hospital) Általános Belgyógyászati ​​Osztálya, ahol a betegeket toborozzák.

A tanulmány hipotézise az, hogy a 18 év feletti kórházi onkológiai betegeknél az akut fájdalom kezelése erős opioidokkal és intravénás paracetamollal nem jobb, mint az erős opioidok alkalmazása önmagában.

Résztvevők 18 éves vagy idősebb, rákkal diagnosztizált, az UC Christus Klinikai Kórházba felvett, közepesen súlyos vagy súlyos fájdalommal rendelkező, bármely etnikai vagy nemzetiségű betegek. A vizsgálatban részt vevő valamennyien aláírják a beleegyező nyilatkozatot.

Kezelések Opioid beadása – A vizsgálat megkezdése előtt az intézményben szabványosított fájdalomkezelési protokollt alkalmaznak a mérsékelt vagy súlyos fájdalomban szenvedő rákos betegek számára. Ebben a protokollban egy standard fájdalomcsillapító protokollt (tervszerű erős opioidok plusz mentődózisok, mint például morfin, metadon vagy fentanil) az osztály csapata indít a felvételkor annak biztosítása érdekében, hogy minden közepesen súlyos vagy súlyos fájdalomban szenvedő rákos beteg megfelelő kezelést kapjon. fájdalomcsillapító séma fájdalomcsillapításra, függetlenül a vizsgálatba való felvételtől. Röviden: a közepesen súlyos vagy súlyos fájdalomtól szenvedő rákos betegeket, akik korábban nem kezelik az opioidokat, morfiumot, metadont vagy fentanilt kapnak, folyamatos infúzióval és mentőadagokkal. Szabványos adagok javasoltak, de ezek az adagok a klinikusok kezelésével a klinikai megítélésnek megfelelően módosíthatók. Azoknál a betegeknél, akik korábban már használtak opioidokat, az osztály vagy a kezelő klinikusok megkezdhetik az ütemezett metadon vagy morfium vagy fentanil folyamatos infúziót, növelve a korábbi opioid adagot. Ennek a populációnak a korai konzultációja javasolt a palliatív ellátást végző klinikusokkal.

Acetaminofen – kísérleti csoport – Az intravénás acetaminofent általában 100 cm3-es oldatban adják be, amelyet átlátszó üvegpalackban készítenek. Mivel a placebót nem lehet ugyanabban az üvegben elkészíteni, az acetaminofen készítmény tartalmát egy standard 100 cm3-es, intravénás infúziós adagolásra alkalmas műanyag lombikba töltik, amelyen a beteg neve és azonosítószáma lesz feltüntetve, és a gyógyszert acetaminophen/placebo jelöléssel kell beadni (mindkét névvel együtt) és a véletlen besoroláshoz szükséges hozzárendelési számmal. Az acetaminofen műanyag lombik elkészítése nem lesz megkülönböztethető a placebo műanyag lombiktól. Mivel a beavatkozás 48 óráig tart, a gyógyszert tartalmazó 8 db műanyag lombikot közvetlenül az általános osztályon a gyógyszer adagolásáért felelős klinikai nővérhez küldik.

Placebo – kontrollcsoport – A placebót ugyanazzal a műanyag lombik felhasználásával állítják elő, mint az acetaminofen csoportban. A placebo csoportban 100 cc sóoldattal lesz feltöltve, és ugyanaz lesz a címkéje, mint az acetaminofen csoporté, ezért megkülönböztethetetlenek lesznek egymástól. A placebo-csoport esetében 8 db, placebóval ellátott műanyag lombikot közvetlenül az általános osztályon a gyógyszer adagolásáért felelős klinikai nővérhez küldenek.

Egyéb kezelések – Mivel a kutatócsoport szeretné felmérni ennek a beavatkozásnak a hatását a valós klinikai környezetben, a klinikai megítélésnek megfelelően a kezelő klinikusok is hozzáadhatók. Nem szteroid gyulladáscsökkentő szerek (NSAID), szteroidok, görcsoldók vagy egyéb adjuvánsok adhatók hozzá.

Randomizálás – A tájékoztatáson alapuló beleegyezés után a jogosult betegeket véletlenszerűen két karba osztják: (A) acetaminofen vagy (B) placebo. A randomizálási eljárást az intézmény gyógyszerésze végzi el egy webalapú randomizációs szoftverplatform segítségével, amelyet kifejezetten a kutatási célú adatgyűjtés támogatására terveztek (Research Electronic Data Capture, REDCap®), amely az adatok letöltéséhez automatizált exportálási eljárásokat biztosít. A randomizálást rétegzett blokk randomizálást követően hajtják végre, 4 vagy 6 betegből álló blokkokkal, amelyek közül mindegyik blokk 50%-a placebót, 50%-a acetaminofent kap. A tanulmány vak lesz a randomizációs elrejtéssel. Miután a gyógyszerész azonosította a beíratott beteg kiosztott karját, összesen 8 egyforma műanyag lombikot készítenek elő a gyógyszertári szolgáltatásban, összesen 100 ml térfogatban, és mindegyiket a korábban leírtak szerint címkézik. Az (A) karhoz IV acetaminofent, a (B) karhoz IV sóoldatot készítenek. A nyolc műanyag lombikot az általános osztályra szállítják, és a klinikai nővérek felelősek az infúziók beadásáért a 48 órás vizsgálati időszak alatt. Óvintézkedéseket tesznek annak biztosítására, hogy a kezelőorvosok, klinikai nővérek, adatgyűjtők, adatbírálók, betegek és kutatók vakok legyenek a betegek elosztására.

Nyomon követés és adatgyűjtés – A betegeket felkérik, hogy töltsenek ki egy kiindulási értékelő kérdőívet, majd két másik kérdőívet a beiratkozás után 24 és 48 órával. A kérdőíveket úgy választottuk ki, hogy felmérjük azokat az elsődleges és másodlagos kimeneteleket, valamint azokat a változókat, amelyek hatással lehetnek a betegek fájdalomélményére. Különféle kérdőíveket és eszközöket alkalmaztunk a jogosultsági kritériumok, az elsődleges és másodlagos kimenetelek és a lehetséges hatásmódosítók értékeléséhez, beleértve a delírium (Memorial Delirium [MDAS]), a fájdalom (Verbális Numerical Rating Scale [VNRS] és Visual Analog Scale) értékelésére szolgáló eszközöket. [VAS]), fájdalomcsillapítás alkalmazása a felvétel előtt, alkohol- és kábítószer-fogyasztás, kémiai megküzdés kockázata, tünetek, pszichés distressz (Hospital Anxiety Depression Scale [HADS]), életminőség és a jelenlegi kórházi kezelésükhöz kapcsolódó tünetek.

Adatgyűjtés és -kezelés Mintanagyság - A minta méretének becsléséhez a fájdalom minimális klinikailag fontos különbségének (MCID) meghatározásának stratégiáját alkalmazzuk az ESAS skála szerint, amely a fájdalmat 0-tól 10-ig terjedő skálán értékeli, hasonlóan a VNRS, amelyet fő eredményünkként fogunk használni. Az MCID meghatározása szerint "a mérés legkisebb változása, amely fontos különbséget jelent a páciens tüneteiben". Egy Farrar és munkatársai által végzett tanulmányban a fájdalom MCID-jét 2 pontban határozták meg, amelyet egy rövid kórházi követési időszak során értékeltek, ami hasonló a mi vizsgálatunkhoz. Egy másik, Hui és munkatársai által 2015-ben publikált tanulmányban különböző módszereket értékeltek az MCID megállapítására. Abban a vizsgálatban, a horgonyalapú módszerrel a ROC-görbe kiszámításán keresztül, felismerték, hogy a fájdalom intenzitásában az ESAS-skálán 1 pontos javulást a betegek klinikailag szignifikáns javulásként azonosították, azaz a betegek 1 pontot észleltek az ESAS skála a fájdalomcsillapítás javításaként, a VNRS-hez hasonló skála. Ebben a vizsgálatban a fájdalompontszám szórása 3 pont volt, hasonlóan a korábbi vizsgálatokban tapasztaltakhoz. Más hasonló stratégiák alkalmazásával 1 és 2 pont közötti különbséget állapítottak meg klinikailag szignifikánsnak. Ebben a vizsgálatban azonban a fájdalomértékelést ambuláns alapon végezték el, az első és az utolsó értékelés között 3 hét különbséggel.

Egy 100, előrehaladott daganatos betegből álló, nem publikált mintán, amelyet PC-egységünkben értékeltünk, azt találtuk, hogy a VNRS-t használó fájdalom átlagos intenzitása a közepesen súlyos vagy súlyos fájdalmat szenvedő betegek körében 5,8 pont volt, 1,7 pontos szórással (SD).

A korábbi publikációkból nyert adatokból, 0,025-ös alfa-értéket figyelembe véve 0,8-as hatvány mellett azt a becslést kaptuk, hogy 112 betegből álló mintavételre lenne szükség, ahol minden csoportban 56 beteg van ahhoz, hogy a fájdalom intenzitásában 1 pontos különbséget észleljünk a fájdalom intenzitásában. csoportok, 1,7 szórással (SD). Ezeket a feltételezéseket a következő okok támasztják alá:

Mivel klinikailag 1 pontos különbséget tekintünk szignifikánsnak, ezért érdemes ennél nagyobb eltérést is kimutatni.

Mivel a kezdeti fájdalomskálán 1,7-es SD-ről számoltunk be a rákos betegek egy mintájában az egységünkben.

Ily módon a vizsgálók javasolhatnák az intravénás paracetamol alkalmazásának mellőzését, ami közvetett ajánlást generálna az orális paracetamol alkalmazásának mellőzésére olyan betegeknél, akiknél mérsékelt vagy súlyos akut fájdalom jelentkezik rákos megbetegedéssel. Ennek nemcsak gazdasági hatása van, hanem az alacsony orális bevitel, valamint a gyakori hányinger és hányás összefüggésében olykor nagy farmakológiai terhet jelentő betegek jólétére is hatással lehet.