PENG: 大腿骨頸部骨折における ED50 の推定

大腿骨頸部 (NOF) 骨折は、特に高齢者の救急部門によく見られる症状です。 2018 年には英国とアイルランドで 77,210 件の NOF 骨折が記録されており、寿命が延びるにつれて症例数は増加すると予測されています。 NOF 骨折は高い社会的および経済的コストと関連しており、アイルランドでは年間 4,500 万ユーロの費用がかかると推定されており、患者の生活の質に大きな影響を与えています

2019 年の最新のアイルランド股関節骨折データベース (IHFD) レポートでは、アイルランドの 60 歳以上の患者の 3,701 件の NOF 骨折が詳述されています。 これらの患者は、全国で 72,314 日の急性期病床を占め、そのうち 437 人が CUH に参加しました。 この虚弱で傷つきやすいグループの平均年齢は 81 歳で、多くの人が多数の併存疾患に苦しんでいました。 したがって、この患者集団は合併症の重大なリスクにさらされており、臨床転帰を最適化するために学際的なインプットが必要です

患者の観点からすると、NOF 骨折は非常に痛みを伴う状態であり、早期の外科的固定が必要です。 それは重大な罹患率と死亡率に関連しています。 この状態の 30 日死亡率は最近改善されました。 これには、臨床ガイドラインの導入、国家監査、股関節骨折治療への資金提供方法のプロセスと変更に重点を置いたことが一因である可能性があります。 しかし、2019 年にアイルランドで股関節骨折を負った患者の 5% が死亡しました。 さらに 4% の患者がこの骨折の後にナーシング ホームへの新たな入院を必要とし、さらに 13% の患者が回復期ケアを必要としました。

これらの患者はまた、特に疼痛の治療中の危険にさらされています。 非ステロイド性抗炎症薬 (NSAID) などの一般的に使用される多くの鎮痛薬に対する禁忌は、この集団に存在し、40% の腎機能障害が含まれます。 高齢者は、吐き気、嘔吐、便秘、眠気、呼吸器合併症など、アヘン鎮痛剤による悪影響をより多く受けます。 この集団はまた、認知障害の発生率が 25% であるため、コミュニケーションと痛みの評価がより困難になる可能性があります。

局所麻酔 (RA) は、使用される鎮痛薬の副作用を減らしながら鎮痛の質を改善する目的で、このグループの患者で広く研究されてきました。 2017 年に、NOF 骨折患者の管理における RA に関するコクラン レビューでは、RA がブロック配置後 30 分以内に運動時の痛みを軽減し、オピオイドの消費を減らすという高品質のエビデンスがあり、RA が肺炎の発生率を低下させるという中等度の質のエビデンスがあると結論付けました。 、最初の動員までの時間とコスト。

入院時および術後早期に RA が広く使用されていることは、麻酔科医協会 (AoA) の最新のガイドライン「股関節骨折の管理に関するガイドライン 2020」でもサポートされています。 この場合、大腿骨または腸骨筋膜ブロックが推奨されます。これは、カプセル周囲神経群 (PENG) ブロックが、これらのより確立されたブロックと試験で比較されていないためです。 また、全身麻酔または脊椎麻酔に定期的に RA を追加することを推奨し、再動を遅らせる可能性がある連続カテーテル技術のエビデンスは現在のところほとんどないことを述べています。

単回注射の RA ブロックは持続時間が短いため制限があり、連続カテーテル技術によって延長することができます。 2012 年に発表されたコーク大学病院の研究では、NOF 骨折患者を対象に最大 54 時間他動運動を行った後、持続的な大腿神経遮断を標準的なアヘン剤ベースのレジメンと比較したところ、より効果的な周術期鎮痛、アヘン剤消費量の削減、および患者満足度の向上が実証されました。安静時42時間まで。 しかし、大腿神経の遮断は大腿四頭筋の衰弱と関連している可能性があり、術後早期の可動性を低下させ、転倒のリスクを高める可能性があります。 健康なボランティアを対象とした研究では、大腿神経遮断後に大腿四頭筋の筋力とバランススコアが大幅に低下することが示されました。 別の研究では、継続的な末梢神経ブロックと股関節および膝関節形成術後の転倒との因果関係が示唆されました。

2018 年に最初に説明された包周囲神経群 (PENG) ブロックは、大腿神経、閉鎖神経、副閉鎖神経の感覚枝を前股関節包にブロックすることにより、NOF 骨折の患者に鎮痛を提供することを目的とした RA 技術です。 これにより、大腿神経遮断と比較して、NOF 骨折部位への鎮痛が改善される可能性がありますが、大腿四頭筋に運動神経支配を供給する大腿神経の枝は温存され、それによって筋力低下が軽減されます。 PENG ブロックを介して 10ml および 20ml の染料を注入された防腐処理された死体の公開された解剖では、両方のボリュームが大腿骨、閉鎖神経、および副閉鎖神経の関節枝に広がることが示されましたが、患者の公開データはありません。

このブロックについては、連続カテーテル法も記載されています。

この研究は、30分で適切な鎮痛を提供するために必要なブピバカインの用量を測定することを目的としています. 前述のように、実効線量に関する利用可能なデータが不足しています。 提案されたメカニズムと、PENG ブロックを介して注入された局所麻酔薬の実証された広がり、および症例シリーズからの公表された結果を考えると、PENG ブロックは、現在使用されている大腿骨ブロックおよび腸骨筋膜ブロックよりも優れた鎮痛をもたらすと考えられます。 同様の理由で、PENG ブロックは、大腿神経ブロックと比較して脚の脱力が有意に少ないことに関連している可能性があります。出版された文献には 2 例が報告されており、どちらも不注意による大腿骨ブロックに起因するとされています。 最後に、最新の AoA ガイドラインは、証拠の欠如と再動員の遅れを、持続カテーテル法を使用しない理由として挙げています。 運動力低下の欠如は、このブロックの提案された利点であり、術後の疼痛緩和の改善の可能性は、患者の再動員を促進する可能性があり、この研究の重要性を高めます.