PENG: Odhad ED50 u zlomeniny krčku stehenní kosti

Zlomenina krčku stehenní kosti (NOF) je běžným projevem na pohotovosti, zejména u starší populace. V roce 2018 bylo ve Spojeném království a Irsku zaznamenáno 77 210 zlomenin NOF a předpokládá se, že počet případů se bude s prodlužující se délkou života zvyšovat. Zlomenina NOF je spojena s vysokými sociálními a ekonomickými náklady, jejichž roční náklady v Irsku se odhadují na 45 milionů EUR s významným dopadem na kvalitu života pacientů

Nejnovější zpráva Irish Hip Fracture Database (IHFD) z roku 2019 podrobně popisuje 3 701 zlomenin NOF u pacientů starších 60 let v Irsku. Tito pacienti obsadili 72 314 akutních lůžek v celostátním měřítku a 437 z těchto pacientů navštěvovalo CUH. Tato křehká a zranitelná skupina měla průměrný věk 81 let a mnoho lidí trpělo četnými přidruženými onemocněními. Tato populace pacientů je proto vystavena významnému riziku komplikací a vyžaduje multidisciplinární přístup k optimalizaci klinického výsledku

Z pohledu pacienta je zlomenina NOF velmi bolestivý stav vyžadující časnou chirurgickou fixaci. Je spojena s významnou morbiditou a mortalitou. 30denní úmrtnost na tento stav se v poslední době zlepšila. To je pravděpodobně multifaktoriální, částečně kvůli zavedení klinických doporučení, národních auditů, zaměření na procesy a změny ve způsobu financování péče o zlomeniny kyčle. Nicméně 5 % pacientů, kteří utrpěli zlomeninu kyčle v Irsku v roce 2019, zemřelo. Dalších 4 % pacientů po této zlomenině vyžadovalo nové přijetí do pečovatelského domu a dalších 13 % vyžadovalo rekonvalescenci.

Tito pacienti jsou také zvláště ohroženi nedostatečnou léčbou bolesti. V této populaci existují kontraindikace mnoha běžně používaných analgetik, jako jsou nesteroidní protizánětlivé léky (NSAID), včetně renální dysfunkce ve 40 %. Starší dospělí trpí více nežádoucími účinky opiátové analgezie, jako je nevolnost, zvracení, zácpa, ospalost a respirační komplikace. Tato populace má také 25% výskyt kognitivních poruch, což může ztížit komunikaci a posouzení jejich bolesti.

Regionální anestezie (RA) byla u této skupiny pacientů rozsáhle zkoumána s cílem zlepšit kvalitu úlevy od bolesti a zároveň snížit vedlejší účinky užívaných analgetik. V roce 2017 Cochranův přehled o RA v léčbě pacientů se zlomeninami NOF dospěl k závěru, že existují vysoce kvalitní důkazy, že RA snižuje bolest při pohybu do 30 minut po umístění bloku a snižuje spotřebu opioidů, a středně kvalitní důkazy, že RA snižuje výskyt pneumonie , čas do první mobilizace a náklady.

Široké používání RA při přijetí do nemocnice a v časném pooperačním období podporuje i nejnovější směrnice Asociace anesteziologů (AoA): „Guideline for the management of the hip Frams 2020“. V tomto případě se doporučují blokády stehenní kosti nebo fascia iliaca, protože bloky perikapsulárních nervových skupin (PENG) nebyly dosud ve studiích srovnávány s těmito zavedenějšími bloky. Doporučuje se také, aby celková anestezie nebo spinální anestezie byla rutinně doplněna RA, a uvádí se, že v současnosti existuje jen málo důkazů pro kontinuální katetrizační techniky, které mohou oddálit remobilizaci.

Bloky RA s jednou injekcí jsou omezeny krátkou dobou trvání, kterou lze prodloužit kontinuálními katetrizačními technikami. Studie z Cork University Hospital publikovaná v roce 2012 prokázala účinnější perioperační analgezii, sníženou spotřebu opiátů a zlepšení spokojenosti pacientů, když byla kontinuální blokáda stehenního nervu srovnávána se standardním režimem založeným na opiátech u pacientů se zlomeninami NOF po dobu až 54 hodin při pasivním pohybu a vyšší. do 42 hodin v klidu. Blokáda stehenního nervu však může být spojena se slabostí čtyřhlavého svalu, což může snížit časnou pooperační pohyblivost a zvýšit riziko pádů. Studie na zdravých dobrovolnících prokázala významné snížení skóre síly a rovnováhy kvadricepsu po blokádě stehenního nervu. Jiná studie naznačila kauzální vztah mezi kontinuálními periferními nervovými bloky a pády po endoprotéze kyčle a kolena.

Blok perikapsulárního nervu (PENG), poprvé popsán v roce 2018, je technika RA, jejímž cílem je poskytnout analgezii pacientům se zlomeninami NOF blokováním senzorických větví femorálního nervu, obturátorového nervu a přídatného obturátorového nervu do předního pouzdra kyčle. To může zlepšit analgezii v místě zlomeniny NOF ve srovnání s blokádou femorálního nervu a zároveň šetřit větve femorálního nervu, které zásobují motorickou inervaci čtyřhlavého svalu, a tím snížit svalovou slabost. Publikovaná pitva nabalzamované mrtvoly injikované 10 ml a 20 ml barviva pomocí PENG bloku prokázala, že oba objemy se rozšířily do kloubních větví femorálního, obturátorového a přídatného obturátorového nervu, ale nejsou k dispozici žádné publikované údaje o pacientech.

Pro tento blok byly také popsány techniky kontinuálního katetru.

Tato studie si klade za cíl změřit dávku bupivakainu potřebnou k poskytnutí adekvátní analgezie po 30 minutách. Jak je popsáno výše, neexistuje dostatek dostupných údajů o účinné dávce. Vzhledem k navrhovanému mechanismu a prokázanému šíření lokálního anestetika injikovaného prostřednictvím PENG bloku, stejně jako publikovaným výsledkům ze série případů, je pravděpodobné, že PENG bloky produkují lepší analgezii než v současnosti používané femorální bloky a bloky fascia iliaca. Z podobných důvodů jsou bloky PENG pravděpodobně spojeny s výrazně menší slabostí nohou ve srovnání s blokádami femorálního nervu; v publikované literatuře jsou 2 hlášené případy, oba jsou připisovány neúmyslnému femorálnímu bloku. A konečně poslední směrnice AoA uvádějí nedostatek důkazů a opožděnou remobilizaci jako důvody proti používání kontinuálních katetrizačních technik. Nedostatek motorické slabosti je navrhovaným přínosem tohoto bloku a možnost zlepšené úlevy od bolesti po operaci pravděpodobně zlepší remobilizaci pacienta, čímž se zvýší význam této studie.