PENG: ED50 becslése a combcsont nyaki törésében

A combcsontnyak (NOF) törése gyakran előfordul a sürgősségi osztályon, különösen az idősebb populációban. 2018-ban 77 210 NOF-törést regisztráltak az Egyesült Királyságban és Írországban, és az esetek száma az előrejelzések szerint növekedni fog, ahogy a várható élettartam javul. A NOF-törés magas társadalmi és gazdasági költséggel jár, amely a becslések szerint évente 45 millió euróba kerül Írországban, ami jelentős hatással van a betegek életminőségére.

Az ír csípőtörési adatbázis (IHFD) legutóbbi, 2019-es jelentése 3701 NOF-törést részletezett 60 év feletti írországi betegeknél. Ezek a betegek országosan 72 314 akut kórházi ágynapot töltöttek el, és közülük 437 beteg vett részt CUH-n. Ennek a törékeny és sebezhető csoportnak az átlagéletkora 81 év volt, és sokan szenvedtek számos társbetegségben. A betegek ezen populációja ezért jelentős szövődmények kockázatának van kitéve, és multidiszciplináris hozzájárulást igényel a klinikai kimenetel optimalizálása érdekében

A páciens szempontjából a NOF-törés nagyon fájdalmas állapot, amely korai műtéti rögzítést igényel. Jelentős morbiditással és mortalitással jár. A 30 napos mortalitás ezen állapot miatt az utóbbi időben javult. Ez valószínűleg többtényezős, részben a klinikai iránymutatások bevezetése, a nemzeti auditok, a folyamatokra való összpontosítás és a csípőtáji törések finanszírozásában bekövetkezett változások miatt. Azonban a 2019-ben Írországban csípőtörést szenvedett betegek 5%-a meghalt. A betegek további 4%-a igényelt új idősotthoni felvételt a törés után, további 13%-uk pedig lábadozó ellátást.

Ezek a betegek különösen ki vannak téve a fájdalom kezelés alatti állapotának. Ebben a populációban számos általánosan használt fájdalomcsillapító, például nem szteroid gyulladáscsökkentő szerek (NSAID) ellenjavallatok léteznek, beleértve a veseműködési zavarokat 40%-ban. Az idősebb felnőttek több káros hatást szenvednek el az opiát fájdalomcsillapítástól, mint például hányinger, hányás, székrekedés, álmosság és légúti szövődmények. Ebben a populációban 25%-ban kognitív zavarok is előfordulnak, ami megnehezítheti a kommunikációt és a fájdalmak értékelését.

A regionális érzéstelenítést (RA) alaposan kutatták ebben a betegcsoportban azzal a céllal, hogy javítsák a fájdalomcsillapítás minőségét, miközben csökkentsék az alkalmazott fájdalomcsillapító gyógyszerek mellékhatásait. 2017-ben a Cochrane áttekintése az RA-ról a NOF-töréses betegek kezelésében arra a következtetésre jutott, hogy magas színvonalú bizonyítékok állnak rendelkezésre arra vonatkozóan, hogy az RA csökkenti a mozgás során fellépő fájdalmat a blokk elhelyezését követő 30 percen belül, és csökkenti az opioidfogyasztást, valamint mérsékelt minőségű bizonyítékok arra vonatkozóan, hogy az RA csökkenti a tüdőgyulladás előfordulását. , az első mobilizálásig eltelt idő és a költségek.

Az RA széles körű alkalmazását a kórházi felvételkor és a korai posztoperatív időszakban az Aneszteziológusok Szövetségének (AoA) legújabb iránymutatása is támogatja: „Útmutató a csípőtáji törések kezeléséhez 2020”. Ebben a femorális vagy fascia iliaca blokkokat javasolják, mivel a perikapsuláris idegcsoport (PENG) blokkokat még nem hasonlították össze ezekkel a jobban bevált blokkokkal a vizsgálatok során. Javasoljuk továbbá, hogy az általános érzéstelenítést vagy a spinális érzéstelenítést rutinszerűen RA-val egészítsék ki, és közöljék, hogy jelenleg kevés bizonyíték áll rendelkezésre a folyamatos katéteres technikákra, amelyek késleltethetik a remobilizációt.

Az egyszeri injekciós RA blokkokat rövid időtartamuk korlátozza, amely folyamatos katéteres technikákkal meghosszabbítható. A Corki Egyetemi Kórház 2012-ben közzétett tanulmánya hatékonyabb perioperatív fájdalomcsillapítást, csökkent opiátfogyasztást és jobb betegelégedettséget mutatott ki, amikor a folyamatos combideg-blokádot egy standard opiát alapú kezeléssel hasonlították össze NOF-töréses betegeknél, akár 54 órán keresztül passzív mozgás mellett. 42 óra nyugalomig. A femorális idegblokád azonban összefüggésbe hozható a négyfejű izom gyengeségével, ami valószínűleg csökkenti a korai posztoperatív mobilitást és növeli az esések kockázatát. Egy egészséges önkénteseken végzett vizsgálat kimutatta, hogy a combideg blokádot követően jelentősen csökkent a négyfejű izom erőssége és egyensúlya. Egy másik tanulmány ok-okozati összefüggést javasolt a folyamatos perifériás idegblokkok és a csípő- és térdízületi műtét utáni esések között.

A perikapszuláris idegcsoport (PENG) blokk, amelyet először 2018-ban írtak le, egy RA-technika, amelynek célja, hogy fájdalomcsillapítást nyújtson a NOF-törésben szenvedő betegek számára azáltal, hogy blokkolja a combideg, az elzáróideg és a járulékos obturátorideg szenzoros ágait az elülső csípőkapszulához. Ez javíthatja a NOF törés helyének fájdalomcsillapítását a combideg blokádhoz képest, miközben kíméli a combideg azon ágait, amelyek motoros beidegzést biztosítanak a négyfejű izom számára, ezáltal csökkentve az izomgyengeséget. A PENG blokkon keresztül 10 ml és 20 ml festékkel injektált bebalzsamozott holttest publikált boncolása kimutatta, hogy mindkét térfogat átterjed a combcsont, az obturátor és a járulékos obturátor idegek ízületi ágaira, de a betegekről nincs publikált adat.

Ehhez a blokkhoz folyamatos katéteres technikákat is leírtak.

Ennek a vizsgálatnak a célja a megfelelő fájdalomcsillapításhoz szükséges bupivakain dózisának mérése 30 perc után. A fentebb leírtak szerint nem állnak rendelkezésre adatok a hatékony dózisról. Tekintettel a javasolt mechanizmusra és a PENG blokkon keresztül injektált helyi érzéstelenítő bizonyított terjedésére, valamint az esetsorozatok publikált eredményeire, valószínű, hogy a PENG blokkok jobb fájdalomcsillapítást eredményeznek, mint a jelenleg használt femorális blokkok és fascia iliaca blokkok. Hasonló okokból a PENG-blokkok valószínűleg lényegesen kisebb lábgyengeséggel járnak, mint a combcsont idegblokkjai; 2 esetről számoltak be a publikált irodalomban, mindkettő véletlen femorális blokádnak tulajdonítható. Végül a legújabb AoA-irányelvek a bizonyítékok hiányát és a késleltetett remobilizációt említik a folyamatos katéteres technikák alkalmazása ellen. A motoros gyengeség hiánya ennek a blokknak a javasolt előnye, és a műtét utáni jobb fájdalomcsillapítás lehetősége valószínűleg fokozza a páciens remobilizációját, növelve ennek a vizsgálatnak a jelentőségét.