DIVERT-CARE(협업 활동 연구 및 평가) 시험 (DIVERT-CARE)

배경

문맥:

공공 홈 케어 서비스는 65-74세 캐나다인의 최소 6%, 75-84세 15%, 85세 이상 32%에게 제공됩니다. 이러한 고객은 의학적으로 복잡하고 여러 환경에서 치료를 받고 응급실 이용률이 매우 높으며 효과적인 만성 질환 관리에 대한 접근성이 상대적으로 낮습니다. 그들의 빈번한 응급실 사용은 만성 질환 관리 또는 노인병 치료 원칙과 일치하지 않습니다.

효과적인 만성 질환 관리 모델은 조정된 다학제 팀이 제공하는 여러 구성 요소를 사용합니다. '만성질환관리모델'에 따르면 재택간호는 의료인에게 보완적인 기능을 한다. 임상 및 자가 관리 지원과 사례 관리는 만성 질환 관리에서 가장 효과적인 구성 요소 중 하나입니다. 자가 관리 교육 및 지원은 만성 질환 전반에 걸쳐 건강 결과를 개선하는 것으로 나타났습니다. 간호사 또는 기타 비의료 직원의 지속적인 후속 조치도 효과적입니다.

역사적으로 개인 지원 서비스 제공에 중점을 둔 캐나다 홈 케어 제공업체는 지원적인 만성 질환 관리 역량을 개발하기 시작했습니다(예: 전문 간호사 모니터링). 그러나 대부분의 시험은 허약한 노인을 제외하고 가정 간호에만 국한되지 않아 만성 질환 관리 관행에 대한 정보를 제공할 증거가 거의 없습니다.

이전 작업:

재가 치료에서 효과적인 만성 질환 관리는 가장 필요하거나 혜택을 받을 가능성이 가장 높은 클라이언트를 충분히 타겟팅하지 못하여 제한되었습니다. 조사관은 자택 요양에 권장되는 DIVERT(비상실 여행 지표 및 취약성 감지) 척도로 알려진 자택 요양을 위한 예후 사례 찾기 도구를 개발하고 검증했습니다. 캐나다 9개 주와 에스토니아, 핀란드, 홍콩, 아이슬란드, 아일랜드, 이탈리아, 일본, 네덜란드, 뉴질랜드, 싱가포르, 스페인, 스위스 및 일부 미국 주. 심장-호흡기 증상 및 상태는 DIVERT 척도의 중요한 예측 요소입니다.

조사 팀이 부분적으로 개발한 증거 기반 지침을 기반으로 조사자들은 DIVERT 척도와 다성분 심장-호흡기 관리 모델의 조합 사용을 시험했습니다. 파일럿 실용적인 클러스터 무작위 시험에는 6개의 홈 케어 사례에 걸쳐 200명 이상의 클라이언트가 포함되었습니다. 이 파일럿은 2015년 온타리오 주 장관의 보건 품질 우수성에 대한 명예 훈장을 받았습니다.

목표 주요 목표는 대상이 지정된 사람 중심의 심장-호흡 관리 모델의 효과 및 예비 비용 효율성을 평가하는 것입니다.

연구 질문:

1. (DIVERT 척도를 사용하여 객관적으로 목표로 삼은) 심폐 증상을 경험하는 재택 요양 고객 중에서 지침 기반의 실행 가능한 다중 구성 요소/복합 심폐 관리 모델을 정규 치료와 비교하여 계획되지 않은 응급실을 줄이거나 연기할 수 있습니다. ED) 방문, 환자 활성화 개선, 심장-호흡기 증상 감소, 계획되지 않은 병원 사용 감소 또는 고객의 건강 관련 삶의 질 개선, 기준선에서 6개월의 추적 기간 동안?
2. 효과적이라면 비용 효율성에 대한 증거가 있습니까?

행동 양식

간섭:

부분적으로 이 팀이 개발한 증거 기반 지침, 광범위한 고객 프로파일링, 고객/가족 및 의료 전문가의 입력에서 조사관은 다음 구성 요소를 포함하는 사람 중심의 다중 구성 요소 심장-호흡 관리 모델을 개발했습니다. : 예정된 간호사 주도 자기 관리 지원(훈련 프로그램 및 도구 키트 기반), 고급 관리 및 목표 계획, 임상 약사 약물 조정, 팀 케이스 라운드, SBAR(상황, 배경, 평가 및 권장 사항) 통신 프로토콜 1차 진료 및 표준화된 전환 패키지를 제공합니다. 각 구성 요소는 모델 내에서 특정 목적을 갖지만 전달 방식은 조정될 수 있습니다. 이 접근 방식은 다른 분야에서 효과적인 구현의 증거를 기반으로 하며 '사람 중심 치료'를 위한 모든 요소를 ​​포함합니다.

설계:

연구자들은 2차 전자 환자 기록을 활용하는 실용적인 클러스터 무작위 시험을 수행할 것입니다. 육십육(66) 개의 지리적 영역(자택 요양 사례 부하)은 1:2(개입: 통제) 비율을 사용하여 무작위 배정됩니다.

인구:

캐나다의 66개 지리적 홈 케어 케이스로드에서 비기관 환경에 거주하는 약 1,080명의 장기 체류 홈 케어 클라이언트. 포함 기준: DIVERT 척도 대상 그룹(9,10, 14, 15)에 있는 고객이 포함됩니다(즉, 최소 하나의 심장-호흡기 증상(흉통, 호흡곤란, 어지러움, 불규칙한 맥박) 및 최소 하나의 심장 상태). (울혈성 심부전 또는 관상 동맥 질환)). 조사관은 DIVERT 척도를 객관적인 적격성 척도로 활용할 것입니다. 기준선 평가에서 완화 치료(즉, 6개월 미만의 예후, Resident Assessment Instrument-Home Care(RAI-HC)의 K8e) 또는 투석(RAI-HC의 P2g)을 받는 클라이언트는 제외됩니다.

신병 모집:

적격 고객은 6~8개월 동안 RAI-HC 평가(표준 관행)를 사용하여 정기적인 홈 케어 등록 및 재평가 중에 각 사례 관리자가 식별합니다. 적격 클라이언트는 자동으로 개입 또는 '정규 진료' 통제에 포함됩니다. 개입에 대한 동의를 얻기 위한 각 홈 케어 제공자의 절차가 적용될 것입니다. 심장-호흡기 관리 모델이 모범 사례 치료로 간주되고 기존 사례에 따라 홈 케어 제공자의 완전한 임상 재량에 따라 전체적으로 또는 부분적으로 제공된다는 점에서 연구에 입각한 동의를 구하지 않을 것입니다. 심장 호흡 관리는 기존 관행에 따라 고객의 완전한 임상 재량에 따라 전체 또는 부분적으로 허용됩니다. 임상시험 조사관은 지침을 제공하고 자원에 대한 액세스를 제공하는 것 외에는 연구 기간 동안 중재 파일럿 데이터 수집, 개인 치료 의사 결정 또는 기록 관리에 참여하지 않습니다. 모든 시험 데이터는 보조 데이터에서 추출되고 홈 케어 제공업체 직원이 전송하기 전에 익명화됩니다.

결과 및 후속 조치:

주요 결과:

• 기준선으로부터 6개월 이내에 첫 번째 계획되지 않은 응급실 방문까지의 일수 차이
• 6개월 추적관찰 동안 심호흡기 증상의 존재
• 기준선으로부터 6개월 이내의 모든 홈 케어 서비스 비용

이차 결과:

• 6개월 추적 관찰 동안 환자 활성화의 변화(13개 항목 환자 활성화 측정 기준)
• 6개월 추적 조사 동안 건강 관련 삶의 질 변화(최소 데이터 세트 건강 상태 지수 기준)
• 기준선으로부터 6개월 이내에 위험에 처한 일당 계획되지 않은 응급실 방문 횟수의 차이(살아 있음, 입원하지 않음)
• 기준선으로부터 6개월 이내에 위험에 처한 일당 계획되지 않은 입원 환자(의료) 입원 일수(살아 있음, 입원하지 않음)

6개월 후속 조치는 홈 케어 고객들 사이에서 가장 위험한 시간을 반영하는 데 사용됩니다.

샘플 계산/가정:

1차 결과: 기준선으로부터 6개월 이내에 첫 번째 계획되지 않은 응급실 방문까지의 시간(살아 있고, 입원하지 않음). 0.75의 위험 비율을 감지하는 능력.

재택 치료 건수 평균 크기: 120 클라이언트 각 건당 DIVERT 대상 그룹의 평균 유병률: 30% 건당 6개월 동안 모집 예상: 30 평균 클러스터 크기: 30 할당: 1:2(개입: 통제)

2014년 12월부터 2015년 6월까지 온타리오의 Hamilton-Niagara-Haldimand-Brant(HNHB) 건강 지역에서 수행된 가상 DIVERT-CARE 시험의 힘을 탐구하기 위해 후향적 2차 데이터 소스를 사용한 시뮬레이션이 수행되었습니다. 시뮬레이션 결과 중재 대 통제 비율이 1:2로 무작위 배정된 60개의 HNHB 홈 케어 사례 부하가 7개월 동안 1,809명의 환자를 등록할 것으로 예상할 수 있는 것으로 나타났습니다. 시뮬레이션은 환자를 실제 응급실 활용 기록에 연결하고 무작위로 선택된 20개의 개입 사례 부하에서 환자의 첫 응급실 방문 수치까지 시간을 연장하여 파일럿 연구보다 더 보수적으로 선택된 수치인 0.75의 위험비를 달성했지만 여전히 임상적으로 중요하다. 전체 사건 발생률은 개입 그룹에서 35.5%, 통제 그룹에서 44.8%였습니다. 첫 번째 방문까지의 평균 시간은 개입 그룹에서 88일, 통제 그룹에서 75일이었습니다. 시뮬레이션된 DIVERT 시험의 검정력은 양측 알파가 0.05인 94.12%였습니다. 위험 비율이 0.80인 시뮬레이션은 79.96%의 검정력을 산출했습니다. 클러스터 내 상관 계수(ICC)는 0.005로 추정되었습니다.

주요 분석:

기본 가설은 다단계 이산 시간 비례 위험 모델을 통해 평가됩니다. 종속변수는 첫 번째 응급실 방문까지의 일수이며 어떤 이유로든 재택 간호 퇴원일에 검열됩니다. Caseload 및 파트너 사이트는 중첩된 무작위 효과로 포함됩니다. 위험 비율, 95% 신뢰 구간 및 p-값은 적용 가능한 경우 치료 그룹 효과 및 공변량에 대해 보고됩니다. 0.05의 양면 알파 수준은 통계적 유의성을 판단하는 데 사용됩니다.

경제적 평가는 증분 비용을 증분 효과(즉, 응급실 방문당 비용 절감).

2차 가설은 다단계 일반 선형 모델로 평가됩니다. 건강 관련 삶의 질, 증상 수, 환자 활성화 및 응급실 방문 횟수의 6개월 변화는 각각의 종속 변수가 될 것입니다. Caseload 및 재택 요양 제공자 사이트는 내포된 무작위 효과로 포함됩니다. 각 측정의 단위 변화, 95% 신뢰 구간 및 p-값은 적용 가능한 경우 치료 그룹 효과 및 공변량에 대해 보고됩니다. 0.05의 양면 알파 수준은 통계적 유의성을 판단하는 데 사용됩니다.

주요 보조 데이터 세트:

RAI-HC: The Resident Assessment Instrument Home Care(RAI-HC)는 약 200개의 항목을 포함하는 표준화된 종합 평가로서 건강의 주요 영역을 안정적으로 문서화하는 것으로 밝혀졌습니다. 캐나다 건강 정보 연구소(Canadian Institute for Health Information, CIHI)는 공적 자금 지원을 받는 가정 간호 프로그램에서 이 데이터를 수집하고 보고합니다. CIHI는 정확성과 완전성을 보장하기 위해 자체 품질 보증 절차를 수행합니다. CIHI는 또한 RAI-HC 데이터 세트에 포함된 모든 변수의 해석을 설명하는 문서를 제공합니다.

고객 건강 및 관련 정보 시스템: 고객 건강 및 관련 정보 시스템(CHRIS)은 커뮤니티 케어 액세스 센터(CCAC) 사용을 위한 온라인 환자 관리 시스템입니다. 여기에는 환자 평가, 문서, 공급자 및 공급업체 계약, 서비스 청구 정보, 의료 용품 및 장비 대여 비용이 포함됩니다. CHRIS는 계속해서 데이터의 품질과 무결성을 독립적으로 유지합니다. 온타리오 외부 사이트의 비용 데이터는 제공된 서비스에 따라 추정됩니다.

국립 외래 진료 보고 시스템: NACRS(National Ambulatory Care Reporting System)에는 모든 병원 기반 및 지역사회 기반 외래 진료의 데이터가 포함되어 있습니다. 정확성과 완전성을 보장하기 위해 자체 품질 보증 절차를 수행하는 CIHI에서 수집 및 유지 관리합니다. CIHI는 또한 이 데이터 세트에 포함된 모든 변수의 해석을 설명하는 문서를 제공합니다.

퇴원 초록 데이터베이스: 퇴원 초록 데이터베이스(DAD)는 병원 퇴원(사망, 퇴원 및 이송 포함)에 대한 행정, 임상 및 인구 통계 정보를 수집합니다. 정확성과 완전성을 보장하기 위해 자체 품질 보증 절차를 수행하는 CIHI에서 수집 및 유지 관리합니다. CIHI는 또한 이 데이터 세트에 포함된 모든 변수의 해석을 설명하는 문서를 제공합니다.