O Estudo DIVERT-CARE (Pesquisa e Avaliação de Ação de Colaboração) (DIVERT-CARE)

FUNDO

Contexto:

Os serviços públicos de atendimento domiciliar são prestados a pelo menos 6% dos canadenses de 65 a 74 anos, 15% de 75 a 84 anos e 32% de 85 anos ou mais. Esses clientes são medicamente complexos, acessam cuidados em vários ambientes, têm taxas muito altas de utilização do departamento de emergência e têm acesso relativamente ruim ao gerenciamento eficaz de doenças crônicas. O uso frequente do departamento de emergência não está alinhado com o gerenciamento de doenças crônicas ou os princípios de cuidados geriátricos.

Modelos eficazes de gerenciamento de doenças crônicas empregam vários componentes fornecidos por uma equipe multidisciplinar coordenada. De acordo com o 'modelo de gestão de doenças crônicas', os cuidados domiciliares desempenham uma função complementar aos médicos. O suporte clínico e de autocuidado, bem como o gerenciamento de casos, estão entre os componentes mais eficazes no gerenciamento de doenças crônicas. Foi demonstrado que a educação e o suporte para o autocuidado melhoram os resultados de saúde em doenças crônicas. O acompanhamento sustentado por enfermeiros ou outro pessoal não médico também é eficaz.

Prestadores de cuidados domiciliares canadenses, historicamente focados na prestação de serviços de apoio pessoal, começaram a desenvolver capacidade de gerenciamento de doenças crônicas de suporte (por exemplo, acompanhamento de enfermeira especializada). No entanto, a maioria dos estudos exclui idosos frágeis e não são específicos para atendimento domiciliar, o que deixa poucas evidências para informar as práticas de gerenciamento de doenças crônicas.

Trabalho prévio:

O gerenciamento eficaz de doenças crônicas nos cuidados domiciliares tem sido limitado pela segmentação insuficiente dos clientes com maior necessidade ou com maior probabilidade de se beneficiar. Os pesquisadores desenvolveram e validaram uma ferramenta prognóstica de detecção de casos para atendimento domiciliar, conhecida como Escala de Detecção de Indicadores e Vulnerabilidades de Viagens em Salas de Emergência (DIVERT), que tem sido recomendada para atendimento domiciliar. Ele pode ser derivado em tempo real da avaliação padronizada de atendimento domiciliar do Instrumento de Avaliação Residente (RAI-HC) usado em 9 províncias canadenses, bem como Estônia, Finlândia, Hong Kong, Islândia, Irlanda, Itália, Japão, Holanda, Nova Zelândia, Cingapura, Espanha, Suíça e alguns estados dos EUA. Sintomas e condições cardiorrespiratórias são elementos preditivos proeminentes da Escala DIVERT.

Com base em diretrizes baseadas em evidências desenvolvidas - em parte - pela equipe de investigadores, os investigadores testaram o uso combinado da Escala DIVERT com um modelo de gerenciamento cardiorrespiratório multicomponente. O estudo piloto pragmático randomizado de cluster incluiu mais de 200 clientes em seis casos de atendimento domiciliar. O piloto foi reconhecido em 2015 com a Medalha do Ministro de Ontário, Honra ao Papel pela Excelência em Qualidade de Saúde.

OBJETIVOS O objetivo principal é avaliar a eficácia e o custo-efetividade preliminar de um modelo de gerenciamento cardiorrespiratório direcionado e centrado na pessoa.

Questões de pesquisa:

1. Entre os clientes de atendimento domiciliar com sintomas cardiorrespiratórios (objetivamente direcionados usando a Escala DIVERT), um modelo de gerenciamento cardiorrespiratório baseado em diretrizes, viável, multicomponente/complexo, em comparação com o atendimento regular, pode reduzir/adiar o departamento de emergência não planejado ( ED), melhorar a ativação do paciente, reduzir os sintomas cardiorrespiratórios, reduzir o uso hospitalar não planejado ou melhorar a qualidade de vida relacionada à saúde dos clientes, durante um período de acompanhamento de 6 meses a partir da linha de base?
2. Se eficaz, há evidências de custo-efetividade?

MÉTODOS

Intervenção:

A partir de diretrizes baseadas em evidências desenvolvidas - em parte - por esta equipe, extenso perfil do cliente e entrada de clientes/famílias, bem como profissionais de saúde, os investigadores desenvolveram um modelo de gerenciamento cardiorrespiratório multicomponente centrado na pessoa, contendo os seguintes componentes : suporte agendado de autogerenciamento liderado por enfermeiras (com base em um programa de treinamento e kit de ferramentas), cuidado avançado e planejamento de metas, reconciliação de medicamentos farmacêuticos clínicos, rodadas de casos em equipe, protocolo de comunicação SBAR (a Situação, Histórico, Avaliação e Recomendação) com cuidados primários e um pacote de transição padronizado. Cada componente tem um objetivo específico dentro do modelo, porém a forma como é entregue pode ser adaptada. A abordagem é baseada em evidências de implementações eficazes em outros campos e inclui todos os elementos para 'cuidados centrados na pessoa'.

Projeto:

Os investigadores conduzirão um estudo pragmático, randomizado por cluster, que utiliza registros eletrônicos secundários de pacientes. Sessenta e seis (66) áreas geográficas (número de casos de atendimento domiciliar) serão randomizadas usando uma proporção de 1:2 (intervenção:controle).

População:

Aproximadamente 1.080 clientes de cuidados domiciliares de longa permanência que vivem em um ambiente não institucional de 66 casos geográficos distintos de atendimento domiciliar no Canadá. Critérios de inclusão: serão incluídos clientes que estejam nos grupos-alvo da Escala DIVERT (9,10, 14, 15) (ou seja, pelo menos um sintoma cardiorrespiratório (dor no peito, dispneia, tontura, pulso irregular) e pelo menos uma condição cardíaca (insuficiência cardíaca congestiva ou doença arterial coronariana)). Os investigadores utilizarão a Escala DIVERT como uma medida objetiva de elegibilidade. Serão excluídos os clientes que estiverem recebendo cuidados paliativos (ou seja, prognóstico de menos de seis meses de vida, K8e do Resident Assessment Instrument-Home Care (RAI-HC)) ou diálise (P2g do RAI-HC) na avaliação inicial.

Recrutamento:

Os clientes elegíveis serão identificados por cada gerente de caso durante a inscrição e reavaliação regular de atendimento domiciliar usando a avaliação RAI-HC (prática padrão) por um período de 6 a 8 meses. Os clientes elegíveis serão incluídos automaticamente na intervenção ou controle de 'cuidado regular' com base na intenção de tratar. O processo de cada prestador de cuidados domiciliares para obtenção de consentimento para intervenção será aplicado. O consentimento informado do estudo não será solicitado, uma vez que o modelo de gerenciamento cardiorrespiratório é considerado o cuidado de melhor prática e é oferecido - total ou parcialmente - a critério clínico total do prestador de cuidados domiciliares de acordo com a prática existente. O manejo cardiorrespiratório é aceito - no todo ou em parte - a critério clínico total dos clientes conforme a prática existente. Os investigadores do estudo não participam da coleta de dados do piloto de intervenção, da tomada de decisões de atendimento individual ou do gerenciamento de registros durante o período do estudo, além de fornecer orientação e acesso aos recursos. Todos os dados do estudo serão extraídos de dados secundários e anonimizados antes da transmissão pela equipe do prestador de cuidados domiciliares.

Resultados e Acompanhamento:

Resultados primários:

• Diferença em dias para a primeira visita não planejada ao departamento de emergência dentro de 6 meses da linha de base
• Presença de sintomas cardiorrespiratórios ao longo de 6 meses de seguimento
• Custo de todos os serviços de atendimento domiciliar dentro de 6 meses da linha de base

Resultados Secundários:

• Mudança na ativação do paciente (com base na medida de ativação do paciente de 13 itens) ao longo de 6 meses de acompanhamento
• Mudança na qualidade de vida relacionada à saúde (com base no Índice Mínimo de Estado de Saúde do Conjunto de Dados) ao longo de 6 meses de acompanhamento
• A diferença no número de visitas não planejadas ao departamento de emergência por dia em risco (vivo, não institucionalizado) dentro de 6 meses da linha de base
• Número de dias de hospitalização (médico) não planejados por dia em risco (vivo, não institucionalizado) dentro de 6 meses da linha de base

Um acompanhamento de 6 meses será usado para refletir o tempo de maior risco entre os clientes de atendimento domiciliar.

Cálculos de amostra/suposições:

Resultado primário: Tempo para a primeira visita não planejada ao departamento de emergência dentro de 6 meses da linha de base (vivo, não institucionalizado). Capacidade de detectar uma taxa de risco de 0,75.

Tamanho médio de um número de casos de atendimento domiciliar: 120 clientes Prevalência média do grupo-alvo DIVERT em cada número de casos: 30% Recrutamento esperado em 6 meses por número de casos: 30 Tamanho médio do cluster: 30 Alocação: 1:2 (intervenção: controle)

Simulações usando fontes de dados secundárias retrospectivas foram realizadas para explorar o poder de um hipotético estudo DIVERT-CARE conduzido na região de saúde Hamilton-Niagara-Haldimand-Brant (HNHB) de Ontário de dezembro de 2014 a junho de 2015. As simulações descobriram que 60 casos de atendimento domiciliar do HNHB randomizados em uma proporção de intervenção para controle de 1:2 poderiam incluir 1.809 pacientes em sete meses. A simulação ligou os pacientes aos seus registros reais de utilização do departamento de emergência e estendeu o tempo para os números da primeira consulta de emergência para pacientes em 20 casos de intervenção selecionados aleatoriamente para atingir uma taxa de risco de 0,75, um valor escolhido para ser mais conservador do que o estudo piloto, mas ainda assim clinicamente significativo. A taxa geral de eventos foi de 35,5% no grupo de intervenção e 44,8% no controle. O tempo médio para a primeira visita foi de 88 dias no grupo de intervenção e 75 dias no controle. O poder do teste DIVERT simulado foi de 94,12% com um alfa bilateral de 0,05. Simulações com taxa de risco de 0,80 produziram um poder de 79,96% O coeficiente de correlação intracluster (ICC) foi estimado em 0,005.

Principais Análises:

A hipótese primária será avaliada por meio de um modelo multinível de riscos proporcionais em tempo discreto. A variável dependente será dias até a primeira visita ao pronto-socorro, censurada na data da alta domiciliar por qualquer motivo. O número de casos e o site do parceiro serão incluídos como efeitos aleatórios aninhados. A taxa de risco, intervalo de confiança de 95% e valor-p serão relatados para o efeito do grupo de tratamento e covariáveis ​​quando aplicável. Um nível alfa bilateral de 0,05 será usado para julgar a significância estatística.

A avaliação econômica examinará os custos totais dos cuidados, controlando o tempo de internação, entre os grupos de tratamento para comparar os custos incrementais com os efeitos incrementais (ou seja, custo por consulta de emergência evitada).

As hipóteses secundárias serão avaliadas por um modelo linear geral multinível. Mudança de seis meses na qualidade de vida relacionada à saúde, número de sintomas, ativação do paciente e número de visitas ao departamento de emergência serão as respectivas variáveis ​​dependentes. O número de casos e o local do provedor de atendimento domiciliar serão incluídos como efeitos aleatórios aninhados. A alteração da unidade em cada medida, intervalo de confiança de 95% e valor-p serão relatados para o efeito do grupo de tratamento e covariáveis ​​quando aplicável. Um nível alfa bilateral de 0,05 será usado para julgar a significância estatística.

Conjuntos de dados secundários principais:

RAI-HC: O Resident Assessment Instrument Home Care (RAI-HC) é uma avaliação abrangente padronizada contendo aproximadamente 200 itens, que documenta os principais domínios da saúde de forma confiável. O Instituto Canadense de Informações de Saúde (CIHI) coleta e relata esses dados de programas de atendimento domiciliar financiados pelo governo. O CIHI conduz seus próprios procedimentos de garantia de qualidade para garantir precisão e integridade. O CIHI também fornece um documento que descreve a interpretação de todas as variáveis ​​incluídas para o conjunto de dados RAI-HC.

O Sistema de Saúde do Cliente e Informações Relacionadas: O Sistema de Saúde do Cliente e Informações Relacionadas (CHRIS) é um sistema de gerenciamento de pacientes on-line para uso do Community Care Access Center (CCAC). Inclui avaliações de pacientes, documentos, contratos de provedores e fornecedores, cobrança de informações de serviços e suprimentos médicos e custos de aluguel de equipamentos. A CHRIS continua a manter a qualidade e a integridade de seus dados de forma independente. Os dados de custo de locais fora de Ontário serão estimados de acordo com os serviços prestados.

Sistema Nacional de Relatórios de Cuidados Ambulatórios: O Sistema Nacional de Relatórios de Cuidados Ambulatórios (NACRS) contém dados de todos os cuidados ambulatoriais hospitalares e comunitários. Ele é coletado e mantido pelo CIHI, que conduz seus próprios procedimentos de garantia de qualidade para garantir precisão e integridade. O CIHI também fornece um documento que descreve a interpretação de todas as variáveis ​​incluídas para este conjunto de dados.

Banco de dados de resumo de alta: O banco de dados de resumo de alta (DAD) captura informações administrativas, clínicas e demográficas sobre altas hospitalares (incluindo óbitos, saídas e transferências). Ele é coletado e mantido pelo CIHI, que conduz seus próprios procedimentos de garantia de qualidade para garantir precisão e integridade. O CIHI também fornece um documento que descreve a interpretação de todas as variáveis ​​incluídas para este conjunto de dados.