DIVERT-CARE (Collaboration Action Research & Evaluation) forsøget (DIVERT-CARE)

BAGGRUND

Sammenhæng:

Offentlig hjemmepleje leveres til mindst 6 % af canadierne i alderen 65-74, 15 % i alderen 75-84 og 32 % i alderen 85 år eller ældre. Disse klienter er medicinsk komplekse, har adgang til behandling på tværs af miljøer, har meget høje skadestueudnyttelsesrater og har relativt dårlig adgang til effektiv behandling af kroniske sygdomme. Deres hyppige brug af skadestue er ikke i overensstemmelse med håndtering af kronisk sygdom eller ældrepleje.

Effektive håndteringsmodeller for kroniske sygdomme anvender flere komponenter leveret af et koordineret tværfagligt team. Ifølge 'chronic disease management model' spiller hjemmeplejen en komplementær funktion til læger. Klinisk og egenomsorgsstøtte samt sagsbehandling er blandt de mest effektive komponenter i kronisk sygdomshåndtering. Uddannelse og støtte til egenomsorg har vist sig at forbedre sundhedsresultater på tværs af kroniske sygdomme. Vedvarende opfølgning fra sygeplejersker eller andet ikke-medicinsk personale er også effektiv.

Canadiske udbydere af hjemmepleje, der historisk fokuseret på levering af personlige støttetjenester, er begyndt at udvikle støttende kapacitet til behandling af kroniske sygdomme (f. overvågning af specialsygeplejerske). De fleste forsøg udelukker imidlertid svage seniorer og er ikke specifikke for hjemmepleje, hvilket efterlader kun få beviser til at informere om håndtering af kroniske sygdomme.

Tidligere arbejde:

Effektiv behandling af kroniske sygdomme i hjemmeplejen er blevet begrænset af utilstrækkelig målretning af klienter, der har behov for eller højst sandsynligt vil gavne. Efterforskerne udviklede og validerede et prognostisk casefinding-værktøj til hjemmepleje kendt som Detection of Indicators and Vulnerabilities of Emergency Room Trips (DIVERT)-skalaen, som er blevet anbefalet til hjemmepleje. Det kan udledes i realtid fra Resident Assessment Instrument-Home Care (RAI-HC) standardiserede hjemmeplejevurdering, der bruges i 9 canadiske provinser samt Estland, Finland, Hongkong, Island, Irland, Italien, Japan, Holland, New Zealand, Singapore, Spanien, Schweiz og nogle amerikanske stater. Kardio-respiratoriske symptomer og tilstande er fremtrædende prædiktive elementer i DIVERT-skalaen.

Baseret på evidensbaserede retningslinjer udviklet - til dels - af efterforskerteamet, piloterede efterforskerne den kombinerede brug af DIVERT-skalaen med en multikomponent cardio-respiratorisk styringsmodel. Det pragmatiske, randomiserede klyngeforsøg omfattede over 200 klienter på tværs af seks sager om hjemmepleje. Piloten blev anerkendt på 2015 Ontario Minister's Medal Honor Role for Excellence in Health Quality.

MÅL Hovedformålet er at evaluere effektiviteten og den foreløbige omkostningseffektivitet af en målrettet, personcentreret cardio-respiratorisk styringsmodel.

Forskningsspørgsmål:

1. Blandt hjemmeplejeklienter, der oplever kardio-respiratoriske symptomer (objektivt målrettet ved hjælp af DIVERT-skalaen), kan en guideline-baseret, gennemførlig, multi-komponent/kompleks, cardio-respiratorisk styringsmodel sammenlignet med almindelig pleje reducere/udsætte uplanlagt akutmodtagelse ( ED) besøg, forbedre patientaktiveringen, reducere kardio-respiratoriske symptomer, reducere uplanlagt hospitalsbrug eller forbedre sundhedsrelateret livskvalitet for klienter, over en 6-måneders opfølgningsperiode fra baseline?
2. Hvis det er effektivt, er der så dokumentation for omkostningseffektivitet?

METODER

Intervention:

Ud fra evidensbaserede retningslinjer udviklet - til dels - af dette team, omfattende klientprofilering og input fra klienter/familier såvel som sundhedsprofessionelle, udviklede efterforskerne en personcentreret, multikomponent kardio-respiratorisk styringsmodel indeholdende følgende komponenter : planlagt sygeplejerskestyret selvledelsesstøtte (baseret på et træningsprogram og værktøjssæt), avanceret pleje og målplanlægning, afstemning af klinisk farmaceuts medicin, teamcase-runder, SBAR (situationen, baggrunden, vurderingen og anbefalingen) kommunikationsprotokol med primærpleje, og en standardiseret overgangspakke. Hver komponent har et specifikt mål inden for modellen, men måden, hvorpå den leveres, kan tilpasses. Tilgangen er baseret på evidens for effektive implementeringer på andre områder og omfatter alle elementer for 'personcentreret pleje'.

Design:

Efterforskerne vil gennemføre et pragmatisk, klynge-randomiseret forsøg, der udnytter sekundære elektroniske patientjournaler. Seksogtres (66) geografiske områder (tilfælde af hjemmepleje) vil blive randomiseret ved at bruge et forhold på 1:2 (intervention: kontrol).

Befolkning:

Cirka 1.080 langtidsopholdende hjemmeplejeklienter, der bor i ikke-institutionelle omgivelser fra 66 forskellige geografiske hjemmeplejesager i Canada. Inklusionskriterier: klienter, der er i DIVERT-skalaens målgrupper (9,10, 14, 15) vil blive inkluderet (dvs. mindst ét ​​kardio-respiratorisk symptom (brystsmerter, dyspnø, svimmelhed, uregelmæssig puls) og mindst én hjertesygdom (kongestiv hjertesvigt eller koronararteriesygdom)). Efterforskerne vil bruge DIVERT-skalaen som et objektivt mål for støtteberettigelse. Klienter, der modtager palliativ behandling (dvs. prognose for mindre end seks måneder tilbage, K8e fra Resident Assessment Instrument-Home Care (RAI-HC)) eller dialyse (P2g fra RAI-HC) ved baseline-vurdering vil blive udelukket.

Rekruttering:

Kvalificerede klienter vil blive identificeret af hver sagsbehandler under almindelig tilmelding til hjemmepleje og revurdering ved hjælp af RAI-HC-vurderingen (standardpraksis) i mellem 6 til 8 måneder. Kvalificerede klienter vil automatisk blive inkluderet i interventions- eller 'regelmæssig pleje'-kontrol på en intention-to-treat-basis. Hver hjemmeplejeudbyders proces for at opnå samtykke til intervention vil være gældende. Undersøgelsesinformeret samtykke vil ikke blive anmodet, da den cardio-respiratoriske styringsmodel betragtes som bedste praksis og tilbydes - helt eller delvist - efter hjemmeplejeudbyderens fulde kliniske skøn i henhold til eksisterende praksis. Kardio-respiratorisk behandling accepteres - helt eller delvist - efter klienternes fulde kliniske skøn i henhold til eksisterende praksis. Forsøgsforskere har ingen del i interventionspilotdataindsamlingen, beslutningstagningen om individuel pleje eller journalhåndtering i løbet af undersøgelsesperioden ud over at give vejledning og adgang til ressourcer. Alle forsøgsdata vil blive udtrukket fra sekundære data og anonymiseret før videregivelse af hjemmeplejepersonalet.

Resultater og opfølgning:

Primære resultater:

• Forskel i dage til første uplanlagte akutmodtagelsesbesøg inden for 6 måneder efter baseline
• Tilstedeværelse af kardio-respiratoriske symptomer over 6 måneders opfølgning
• Omkostninger til alle hjemmeplejeydelser inden for 6 måneder efter baseline

Sekundære resultater:

• Ændring i patientaktivering (baseret på 13 punkters patientaktiveringsmål) over 6 måneders opfølgning
• Ændring i sundhedsrelateret livskvalitet (baseret på minimumsdatasæt sundhedsstatusindeks) over 6 måneders opfølgning
• Forskellen i antallet af uplanlagte akutmodtagelsesbesøg pr. dage i risikozonen (levende, ikke institutionaliseret) inden for 6 måneder efter baseline
• Antal ikke-planlagte indlagte (medicinske) hospitalsdage pr. dage i risiko (levende, ikke institutionaliseret) inden for 6 måneder efter baseline

En 6-måneders opfølgning vil blive brugt til at afspejle den tid, der er i størst risiko blandt hjemmeplejekunder.

Eksempel på beregninger/forudsætninger:

Primært resultat: Tid til første uplanlagte akutmodtagelsesbesøg inden for 6 måneder efter baseline (levende, ikke institutionaliseret). Evne til at detektere et hazard ratio på 0,75.

Gennemsnitlig størrelse af en sagsmængde i hjemmeplejen: 120 klienter Gennemsnitlig prævalens af DIVERT-målgruppe i hver sagsmængde: 30 % Forventet rekruttering over 6 måneder pr. sagsmængde: 30 Gennemsnitlig klyngestørrelse: 30 Tildeling: 1:2 (intervention: kontrol)

Simuleringer ved hjælp af retrospektive sekundære datakilder blev udført for at udforske styrken af ​​et hypotetisk DIVERT-CARE-forsøg udført i Hamilton-Niagara-Haldimand-Brant (HNHB) sundhedsregionen i Ontario fra december 2014 til juni 2015. Simuleringerne fandt ud af, at 60 HNHB-caseloads i hjemmeplejen randomiseret i et 1:2 interventions-til-kontrol-forhold kunne forvente at indskrive 1.809 patienter på tværs af syv måneder. Simuleringen knyttede patienterne til deres faktiske journaler over brugen af ​​akutafdelingen og forlængede tiden til første ED-besøgstal for patienter i 20 tilfældigt udvalgte interventionstilfælde for at opnå et hazard ratio på 0,75, et tal valgt til at være mere konservativt end pilotundersøgelsen, men stadigvæk klinisk signifikant. Den samlede hændelsesrate var 35,5 % i interventionsgruppen og 44,8 % i kontrollen. Mediantiden til første besøg var 88 dage i interventionsgruppen og 75 dage i kontrollen. Effekten af ​​det simulerede DIVERT-forsøg var 94,12 % med en tosidet alfa på 0,05. Simuleringer med et hazard ratio på 0,80 gav en effekt på 79,96 % Intracluster-korrelationskoefficienten (ICC) blev estimeret til at være 0,005.

Hovedanalyser:

Den primære hypotese vil blive vurderet gennem en multilevel diskret-time proportional hazard model. Den afhængige variabel vil være dage indtil første akutmodtagelsesbesøg, censureret på datoen for hjemmeplejens udskrivning uanset årsag. Caseload og partnerwebsted vil blive inkluderet som indlejrede tilfældige effekter. Hazard ratio, 95 % konfidensinterval og p-værdi vil blive rapporteret for behandlingsgruppeeffekten og samvarierer, når det er relevant. Et tosidet alfa-niveau på 0,05 vil blive brugt til at bedømme statistisk signifikans.

Den økonomiske evaluering vil undersøge de samlede plejeomkostninger, kontrollerende for opholdets længde, mellem behandlingsgrupper for at sammenligne trinvise omkostninger med trinvise effekter (dvs. pris pr. ED-besøg afværget).

De sekundære hypoteser vil blive evalueret ved hjælp af en generel lineær model på flere niveauer. Seks måneders ændring i sundhedsrelateret livskvalitet, antal symptomer, patientaktivering og antal akutmodtagelsesbesøg vil være de respektive afhængige variable. Caseload og hjemmeplejeudbyders websted vil blive inkluderet som indlejrede tilfældige effekter. Enhedsændringen i hvert mål, 95 % konfidensinterval og p-værdi vil blive rapporteret for behandlingsgruppeeffekten og samvarierer, når det er relevant. Et tosidet alfa-niveau på 0,05 vil blive brugt til at bedømme statistisk signifikans.

Vigtigste sekundære datasæt:

RAI-HC: Resident Assessment Instrument Home Care (RAI-HC) er en standardiseret omfattende vurdering, der indeholder cirka 200 genstande, som har vist sig at dokumentere vigtige sundhedsdomæner pålideligt. Canadian Institute for Health Information (CIHI) indsamler og rapporterer disse data fra offentligt finansierede hjemmeplejeprogrammer. CIHI udfører sine egne kvalitetssikringsprocedurer for at sikre nøjagtighed og fuldstændighed. CIHI leverer også et dokument, der beskriver fortolkningen af ​​alle inkluderede variabler for RAI-HC-datasættet.

Client Health and Related Information System: Client Health and Related Information System (CHRIS) er et online patientstyringssystem til brug i Community Care Access Center (CCAC). Det omfatter patientvurderinger, dokumenter, udbyder- og leverandørkontrakter, fakturering af serviceoplysninger og udgifter til leje af medicinske forsyninger og udstyr. CHRIS fortsætter uafhængigt med at opretholde kvaliteten og integriteten af ​​sine data. Omkostningsdata fra websteder uden for Ontario vil blive estimeret i henhold til de leverede tjenester.

National Ambulatory Care Reporting System: National Ambulatory Care Reporting System (NACRS) indeholder data fra al hospitalsbaseret og lokalsamfundsbaseret ambulant pleje. Det indsamles og vedligeholdes af CIHI, som udfører sine egne kvalitetssikringsprocedurer for at sikre nøjagtighed og fuldstændighed. CIHI leverer også et dokument, der beskriver fortolkningen af ​​alle inkluderede variabler for dette datasæt.

Discharge Abstract Database: Discharge Abstract Database (DAD) fanger administrative, kliniske og demografiske oplysninger om hospitalsudskrivninger (inklusive dødsfald, udmeldinger og overførsler). Det indsamles og vedligeholdes af CIHI, som udfører sine egne kvalitetssikringsprocedurer for at sikre nøjagtighed og fuldstændighed. CIHI leverer også et dokument, der beskriver fortolkningen af ​​alle inkluderede variabler for dette datasæt.