Die DIVERT-CARE-Studie (Collaboration Action Research & Evaluation). (DIVERT-CARE)

HINTERGRUND

Kontext:

Öffentliche häusliche Pflegedienste werden für mindestens 6 % der Kanadier im Alter von 65 bis 74 Jahren, 15 % im Alter von 75 bis 84 Jahren und 32 % im Alter von 85 Jahren oder älter erbracht. Diese Patienten sind medizinisch komplex, haben Zugang zu medizinischer Versorgung in verschiedenen Einrichtungen, haben eine sehr hohe Auslastung der Notaufnahme und einen relativ schlechten Zugang zu einem effektiven Management chronischer Krankheiten. Ihre häufige Verwendung in der Notaufnahme ist nicht mit dem Management chronischer Krankheiten oder den Grundsätzen der geriatrischen Pflege vereinbar.

Effektive Modelle für das Management chronischer Krankheiten verwenden mehrere Komponenten, die von einem koordinierten multidisziplinären Team bereitgestellt werden. Nach dem „Chronic Disease Management Model“ spielt die häusliche Pflege eine ergänzende Funktion zum Arzt. Klinische und Selbstversorgungsunterstützung sowie Fallmanagement gehören zu den effektivsten Komponenten im Management chronischer Krankheiten. Es hat sich gezeigt, dass Aufklärung und Unterstützung zur Selbstversorgung die Gesundheitsergebnisse bei chronischen Krankheiten verbessern. Eine kontinuierliche Nachsorge durch Pflegekräfte oder anderes nicht medizinisches Personal ist ebenfalls wirksam.

Kanadische Anbieter von häuslicher Pflege, die sich traditionell auf die Bereitstellung persönlicher Unterstützungsdienste konzentrierten, haben begonnen, unterstützende Kapazitäten für das Management chronischer Krankheiten zu entwickeln (z. Überwachung durch spezialisierte Pflegekräfte). Die meisten Studien schließen jedoch gebrechliche Senioren aus und sind nicht spezifisch für die häusliche Pflege, was wenig Beweise für die Behandlung chronischer Krankheiten liefert.

Vorherige Arbeit:

Ein wirksames Management chronischer Krankheiten in der häuslichen Pflege wurde durch die unzureichende Ausrichtung auf die Patienten mit dem größten Bedarf oder den höchsten Wahrscheinlichkeiten, die am wahrscheinlichsten davon profitieren, eingeschränkt. Die Ermittler entwickelten und validierten ein prognostisches Fallfindungstool für die häusliche Pflege, bekannt als DIVERT-Skala (Detection of Indicators and Vulnerabilities of Emergency Room Trips), das für die häusliche Pflege empfohlen wurde. Es kann in Echtzeit aus dem Resident Assessment Instrument-Home Care (RAI-HC) abgeleitet werden, einer standardisierten Bewertung der häuslichen Pflege, die in 9 kanadischen Provinzen sowie in Estland, Finnland, Hongkong, Island, Irland, Italien, Japan, den Niederlanden, Neuseeland, Singapur, Spanien, die Schweiz und einige US-Bundesstaaten. Kardiorespiratorische Symptome und Zustände sind herausragende prädiktive Elemente der DIVERT-Skala.

Basierend auf evidenzbasierten Richtlinien, die – teilweise – vom Forscherteam entwickelt wurden, testeten die Forscher den kombinierten Einsatz der DIVERT-Skala mit einem Mehrkomponenten-Modell für das kardiorespiratorische Management. Die randomisierte pragmatische Cluster-Pilotstudie umfasste über 200 Patienten in sechs Fallzahlen für die häusliche Pflege. Das Pilotprojekt wurde 2015 mit der Ehrenmedaille des Ministers von Ontario für herausragende Leistungen in der Gesundheitsqualität ausgezeichnet.

ZIELE Das Hauptziel besteht darin, die Wirksamkeit und vorläufige Kostenwirksamkeit eines gezielten, personenzentrierten kardiorespiratorischen Managementmodells zu bewerten.

Forschungsfragen:

1. Bei häuslichen Pflegepatienten mit kardiorespiratorischen Symptomen (objektiv unter Verwendung der DIVERT-Skala) kann ein leitlinienbasiertes, durchführbares, aus mehreren Komponenten/komplexen bestehendes kardiorespiratorisches Managementmodell im Vergleich zur regulären Versorgung ungeplante Notaufnahmen reduzieren/verschieben ( ED) Besuche, Patientenaktivierung verbessern, kardiorespiratorische Symptome reduzieren, ungeplante Krankenhauseinweisungen reduzieren oder die gesundheitsbezogene Lebensqualität für Patienten über einen 6-monatigen Nachbeobachtungszeitraum ab Studienbeginn verbessern?
2. Falls wirksam, gibt es Nachweise für die Kostenwirksamkeit?

METHODEN

Intervention:

Aus evidenzbasierten Richtlinien, die – teilweise – von diesem Team entwickelt wurden, umfangreichen Kundenprofilen und Beiträgen von Kunden/Familien sowie Angehörigen der Gesundheitsberufe entwickelten die Forscher ein personenzentriertes, kardiorespiratorisches Managementmodell mit mehreren Komponenten, das die folgenden Komponenten enthält : Geplante, von Krankenschwestern geleitete Selbstmanagementunterstützung (basierend auf einem Schulungsprogramm und einem Toolkit), erweiterte Pflege und Zielplanung, Medikationsabgleich mit dem klinischen Apotheker, Team-Fallrunden, SBAR-Kommunikationsprotokoll (Situation, Hintergrund, Bewertung und Empfehlung). mit Grundversorgung und einem standardisierten Übergangspaket. Jede Komponente hat ein bestimmtes Ziel innerhalb des Modells, jedoch kann die Art und Weise, wie sie geliefert wird, angepasst werden. Der Ansatz basiert auf Nachweisen effektiver Umsetzungen in anderen Bereichen und umfasst alle Elemente für eine „personenzentrierte Pflege“.

Design:

Die Forscher werden eine pragmatische, cluster-randomisierte Studie durchführen, die sekundäre elektronische Patientenakten nutzt. Sechsundsechzig (66) geografische Gebiete (Falllasten der häuslichen Pflege) werden unter Verwendung eines Verhältnisses von 1:2 (Intervention: Kontrolle) randomisiert.

Bevölkerung:

Ungefähr 1.080 häusliche Pflegekunden mit Langzeitaufenthalt, die in einer nicht institutionellen Umgebung leben, aus 66 verschiedenen geografischen Fallzahlen für häusliche Pflege in Kanada. Einschlusskriterien: Klienten, die zu den Zielgruppen der DIVERT-Skala (9, 10, 14, 15) gehören, werden eingeschlossen (d. h. mindestens ein kardiorespiratorisches Symptom (Brustschmerzen, Atemnot, Schwindel, unregelmäßiger Puls) und mindestens eine Herzerkrankung (kongestive Herzinsuffizienz oder koronare Herzkrankheit)). Die Ermittler verwenden die DIVERT-Skala als objektives Maß für die Eignung. Kunden, die Palliativpflege erhalten (d. h. Prognose von weniger als sechs Monaten zu leben, K8e von Resident Assessment Instrument-Home Care (RAI-HC)) oder Dialyse (P2g von RAI-HC) bei der Baseline-Bewertung werden ausgeschlossen.

Rekrutierung:

Geeignete Kunden werden von jedem Fallmanager während der regulären Registrierung und Neubewertung für die häusliche Pflege anhand der RAI-HC-Bewertung (Standardpraxis) für 6 bis 8 Monate identifiziert. Berechtigte Kunden werden automatisch in die Intervention oder die Kontrolle der „regulären Versorgung“ auf der Grundlage der Behandlungsabsicht aufgenommen. Es gilt das Verfahren jedes ambulanten Pflegedienstanbieters zur Erlangung der Zustimmung zum Eingriff. Eine Einverständniserklärung nach Aufklärung der Studie wird nicht eingeholt, da das kardiorespiratorische Managementmodell als Best-Practice-Versorgung gilt und – ganz oder teilweise – im vollen klinischen Ermessen des häuslichen Pflegedienstleisters gemäß der bestehenden Praxis angeboten wird. Das kardiorespiratorische Management wird – ganz oder teilweise – im vollen klinischen Ermessen der Kunden gemäß der bestehenden Praxis akzeptiert. Die Prüfärzte der Studie haben keinen Anteil an der Datenerhebung des Interventionspiloten, der Entscheidungsfindung in der individuellen Versorgung oder der Verwaltung von Aufzeichnungen während des Studienzeitraums, abgesehen von der Bereitstellung von Anleitungen und dem Zugang zu Ressourcen. Alle Studiendaten werden aus Sekundärdaten extrahiert und vor der Übertragung durch das Personal des häuslichen Pflegedienstes anonymisiert.

Ergebnisse und Follow-up:

Primäre Ergebnisse:

• Differenz in Tagen zum ersten ungeplanten Besuch in der Notaufnahme innerhalb von 6 Monaten nach Baseline
• Vorhandensein von kardiorespiratorischen Symptomen über 6 Monate Follow-up
• Kosten für alle häuslichen Pflegedienste innerhalb von 6 Monaten nach Studienbeginn

Sekundäre Ergebnisse:

• Änderung der Patientenaktivierung (basierend auf der 13-Punkte-Patientenaktivierungsmessung) über 6 Monate Follow-up
• Veränderung der gesundheitsbezogenen Lebensqualität (basierend auf dem Minimum Data Set Health Status Index) über 6 Monate Follow-up
• Die Differenz in der Anzahl der ungeplanten Besuche in der Notaufnahme pro Risikotag (lebend, nicht stationär) innerhalb von 6 Monaten nach Studienbeginn
• Anzahl ungeplanter stationärer (medizinischer) Krankenhaustage pro Risikotag (lebend, nicht institutionalisiert) innerhalb von 6 Monaten nach Studienbeginn

Ein 6-Monats-Follow-up wird verwendet, um die Zeit mit dem größten Risiko bei häuslichen Pflegeklienten widerzuspiegeln.

Beispielrechnungen/Annahmen:

Primärer Endpunkt: Zeit bis zum ersten ungeplanten Besuch in der Notaufnahme innerhalb von 6 Monaten nach Studienbeginn (lebend, nicht institutionalisiert). Fähigkeit, eine Hazard Ratio von 0,75 zu erkennen.

Mittlere Fallzahl einer häuslichen Pflege: 120 Klienten Mittlere Prävalenz von DIVERT-Zielgruppe in jeder Fallzahl: 30 % Erwartete Rekrutierung über 6 Monate pro Fallzahl: 30 Mittlere Clustergröße: 30 Zuordnung: 1:2 (Intervention: Kontrolle)

Simulationen unter Verwendung retrospektiver sekundärer Datenquellen wurden durchgeführt, um die Aussagekraft einer hypothetischen DIVERT-CARE-Studie zu untersuchen, die von Dezember 2014 bis Juni 2015 in der Gesundheitsregion Hamilton-Niagara-Haldimand-Brant (HNHB) in Ontario durchgeführt wurde. Die Simulationen ergaben, dass 60 HNHB-Häuserpflege-Falllasten, die mit einem Interventions-zu-Kontrollverhältnis von 1:2 randomisiert wurden, mit einer Aufnahme von 1.809 Patienten über sieben Monate rechnen konnten. Die Simulation verknüpfte Patienten mit ihren tatsächlichen Auslastungsaufzeichnungen in der Notaufnahme und verlängerte die Zeit bis zum ersten Besuch in der Notaufnahme für Patienten in 20 zufällig ausgewählten Interventionsfallzahlen, um eine Hazard Ratio von 0,75 zu erreichen, eine Zahl, die konservativer gewählt wurde als die Pilotstudie, aber immer noch klinisch signifikante. Die Gesamtereignisrate betrug 35,5 % in der Interventionsgruppe und 44,8 % in der Kontrollgruppe. Die mediane Zeit bis zum ersten Besuch betrug 88 Tage in der Interventionsgruppe und 75 Tage in der Kontrollgruppe. Die Power der simulierten DIVERT-Studie betrug 94,12 % mit einem zweiseitigen Alpha von 0,05. Simulationen mit einer Hazard Ratio von 0,80 ergaben eine Power von 79,96 % Der Intracluster-Korrelationskoeffizient (ICC) wurde auf 0,005 geschätzt.

Hauptanalysen:

Die primäre Hypothese wird durch ein mehrstufiges zeitdiskretes Proportional-Hazards-Modell bewertet. Die abhängige Variable sind Tage bis zum ersten Besuch in der Notaufnahme, zensiert zum Datum der Entlassung aus der häuslichen Pflege aus irgendeinem Grund. Fallzahl und Partnerstandort werden als verschachtelte Zufallseffekte einbezogen. Die Hazard Ratio, das 95 % Konfidenzintervall und der p-Wert werden für den Effekt der Behandlungsgruppe und ggf. Kovariaten angegeben. Zur Beurteilung der statistischen Signifikanz wird ein zweiseitiges Alpha-Niveau von 0,05 verwendet.

Die wirtschaftliche Bewertung untersucht die gesamten Pflegekosten unter Berücksichtigung der Aufenthaltsdauer zwischen den Behandlungsgruppen, um die Zusatzkosten mit den Zusatzeffekten (d. h. Kosten pro abgewendetem ED-Besuch).

Die sekundären Hypothesen werden durch ein mehrstufiges allgemeines lineares Modell bewertet. Die sechsmonatige Veränderung der gesundheitsbezogenen Lebensqualität, die Anzahl der Symptome, die Patientenaktivierung und die Anzahl der Notaufnahmebesuche sind die jeweiligen abhängigen Variablen. Die Anzahl der Fälle und der Standort des häuslichen Pflegedienstes werden als verschachtelte Zufallseffekte einbezogen. Die Einheitsänderung in jeder Messung, das 95 %-Konfidenzintervall und der p-Wert werden für den Effekt der Behandlungsgruppe und ggf. Kovariaten angegeben. Zur Beurteilung der statistischen Signifikanz wird ein zweiseitiges Alpha-Niveau von 0,05 verwendet.

Wichtigste sekundäre Datensätze:

RAI-HC: Das Resident Assessment Instrument Home Care (RAI-HC) ist ein standardisiertes umfassendes Assessment mit ca. 200 Items, das wichtige Bereiche der Gesundheit zuverlässig dokumentiert. Das Canadian Institute for Health Information (CIHI) sammelt und meldet diese Daten aus öffentlich finanzierten häuslichen Pflegeprogrammen. CIHI führt eigene Qualitätssicherungsverfahren durch, um Genauigkeit und Vollständigkeit sicherzustellen. CIHI stellt auch ein Dokument zur Verfügung, das die Interpretation aller eingeschlossenen Variablen für den RAI-HC-Datensatz beschreibt.

Das Client Health and Related Information System: Das Client Health and Related Information System (CHRIS) ist ein Online-Patientenverwaltungssystem für das Community Care Access Center (CCAC). Es umfasst Patientenbewertungen, Dokumente, Anbieter- und Lieferantenverträge, Informationen zur Abrechnung von Dienstleistungen sowie Kosten für medizinisches Zubehör und Gerätemiete. CHRIS sorgt weiterhin unabhängig für die Qualität und Integrität seiner Daten. Kostendaten von Standorten außerhalb von Ontario werden gemäß den erbrachten Dienstleistungen geschätzt.

National Ambulatory Care Reporting System: Das National Ambulatory Care Reporting System (NACRS) enthält Daten aus der gesamten ambulanten Versorgung in Krankenhäusern und Gemeinden. Sie werden von CIHI gesammelt und gepflegt, das seine eigenen Qualitätssicherungsverfahren durchführt, um Genauigkeit und Vollständigkeit sicherzustellen. CIHI stellt auch ein Dokument bereit, das die Interpretation aller eingeschlossenen Variablen für diesen Datensatz beschreibt.

Discharge Abstract Database: Die Discharge Abstract Database (DAD) erfasst administrative, klinische und demografische Informationen zu Krankenhausentlassungen (einschließlich Todesfällen, Abmeldungen und Verlegungen). Sie werden von CIHI gesammelt und gepflegt, das seine eigenen Qualitätssicherungsverfahren durchführt, um Genauigkeit und Vollständigkeit sicherzustellen. CIHI stellt auch ein Dokument bereit, das die Interpretation aller eingeschlossenen Variablen für diesen Datensatz beschreibt.