Isoflurane 또는 Sevoflurane이 신장 기능에 미치는 영향

연구 프로토콜 저유량 이소플루란 또는 세보플루란 후 기존 신장애 환자의 수술 후 크레아티닌 변화: 무작위 임상 시험

소개

Sevoflurane은 호주, 미국, 영국 및 캐나다를 포함한 대부분의 국가에서 임상적으로 사용할 수 있는 휘발성 마취제입니다. 1980년대 일본에서 처음으로 세보플루란이 임상적으로 사용된 이후 수백만 개의 마취제에 세보플루란이 사용되었습니다. Sevoflurane은 다른 전신 마취제, 특히 isoflurane에 비해 여러 가지 장점이 있습니다. 환자와 환경에 미치는 이점은 다음과 같습니다.

• 혈액 및 조직 용해도가 낮아 환자가 마취 후 더 빨리 깨어날 수 있습니다 1, 2.
• 낮은 혈액 용해도는 수술 중에 더 빠른 적정을 허용합니다.
• 심박수는 영감 집중이 증가하는 동안 더 안정적입니다.
• 기도 저항은 다른 휘발성 물질보다 낮습니다.
• 기분 좋은 냄새로 가스 유도 가능
• 이소플루란보다 메스꺼움과 구토가 적습니다.
• 염화불화탄소가 아닌 불화탄소이며 대기 오존 구멍을 악화시키지 않습니다.

세보플루란에 대한 가장 중요한 우려는 분해 생성물로 인한 신장 기능에 미치는 영향입니다. 세보플루란이 이산화탄소 흡수제인 소다 석회와 바라라임에 노출되면 화합물 A라는 비닐 분해 생성물이 형성됩니다. 화합물 A에 대한 고용량 노출은 쥐의 신장 조직학을 변경합니다. 전부는 아니지만 일부 연구에서는 화합물 A가 인간의 신세뇨관 효소의 소변 분비를 증가시킨다는 사실을 발견했습니다. 효소 분비의 임상적 중요성은 불분명하다.

임상적으로 중요한 신기능의 가장 널리 사용되는 지표는 혈장 크레아티닌 농도입니다. sevoflurane에 대한 어떤 연구도 sevoflurane이 다른 마취제보다 혈장 크레아티닌 농도를 크게 증가시킨다는 것을 보여주지 않았습니다. 오스틴 보건 마취과는 최근 세보플루란을 포함하는 심장 마취에 대한 연구를 완료했습니다. 우리는 isoflurane, sevoflurane 및 propofol을 비교하여 세 그룹 간에 수술 후 크레아티닌 변화에 차이가 없음을 발견했습니다. 이 연구는 Anesthesiology에 게재될 예정이며 원고가 첨부되어 있습니다.

마취기로 유입되는 신선 가스는 분당 마취 회로로 유입되는 산소 또는 산소와 공기 또는 산소와 아산화질소의 양입니다. 보통 신선 가스 유량은 약 3 l/min입니다. 낮은 신선 가스 유량은 약 1 l/min입니다. 낮은 신선 가스 유량은 환자, 환경 및 병원에 이점이 있습니다.

• 환자는 더 적은 열을 잃습니다
• 환자는 수분 손실이 적습니다.
• 염화불화탄소와 아산화질소(온실 가스)로 인한 환경 오염이 적습니다.
• 마취 비용을 낮춥니다.

낮은 신선 가스 흐름에서 환자는 더 높은 농도의 화합물 A에 노출됩니다.

최근 다기관 연구에서는 대수술 후 크레아티닌 변화를 조사했습니다. 이 연구에서는 1 l/min의 낮은 신선 가스 흐름에서 isoflurane과 sevoflurane 사이에 차이가 없음을 발견했습니다. 기존에 신기능 장애가 있는 환자는 제외되었습니다.

수술 전 신기능 장애는 수술 후 임상적으로 중요한 신기능 악화 위험을 증가시킵니다. 세보플루란 후 크레아티닌의 변화에 ​​대한 연구는 기존 신장애가 있는 소수의 환자만을 포함했습니다 10. 이러한 소규모 연구 중 어느 것도 세보플루란이 다른 마취제보다 기존의 신장 손상을 더 악화시킨다는 것을 보여주지 않았습니다. 여기에는 심장 마취 연구의 하위 그룹 분석이 포함됩니다. 그러나 기존의 신기능 장애가 있고 신선 가스 흐름이 낮은 사람들의 크레아티닌 변화를 조사한 연구는 없습니다. 이것은 추가적인 신장 손상 위험이 증가된 사람들을 더 많은 양의 화합물-A에 노출시킬 것입니다. 다른 연구와 우리 자신의 연구에서 우리는 세보플루란이 저유량 마취를 받는 기존의 신장애 환자에서 이소플루란보다 신장 기능에 더 많은 영향을 미치지 않을 것이라고 믿습니다.

연구 질문 수술 전 신장애 환자에서 1 l/min의 신선한 가스 흐름을 사용하여 sevoflurane 또는 isoflurane으로 마취 후 혈청 크레아티닌의 수술 후 변화는 무엇입니까?

방법 연구 방법은 이전 연구 7, 첨부된 사본에 크게 의존합니다. 연구 설계는 CONSORT(Consolidated Standard of Reporting Trials) 11을 준수합니다.

연구 유형 무작위, 임상 시험.

연구 장소 오스틴 및 송환 의료 센터

적격 환자

다음을 수행할 선택 수술을 위한 성인 환자:

1. 적어도 하룻밤은 머물러야 한다
2. 전신 마취가 필요하다
3. 수술 전 혈청 크레아티닌 농도가 130 umol/l를 초과합니다.

제외

1. 환자는 거절합니다.
2. 환자는 18세 미만입니다.
3. 환자는 수술 전 투석을 받고 있습니다.
4. 마취의는 국소 또는 전체 정맥 마취만을 사용할 계획입니다.
5. 특정 유형의 수술: 개두술, 경동맥 및 심장 수술.

모집 조사관 중 한 명이 환자가 수술 예약을 받은 후 가능한 한 빨리 환자를 모집할 것입니다. 우리는 매주 최소 3명의 환자를 등록할 것으로 예상합니다.

치료 팔

1. 이소플루란 또는 2. 세보플루란 마취 유지는 1 l/min의 신선한 가스 흐름과 질소(산소/공기) 또는 아산화질소에서 30% ~ 100%의 흡기 산소로 이루어집니다. 개별 마취의는 수액 요법을 포함하여 수술 전후 관리의 다른 모든 측면을 결정합니다.

무작위 할당 환자는 isoflurane 또는 sevoflurane을 받도록 무작위로 할당됩니다. 시험 전에 ARMC 약국 직원은 난수 표를 사용하여 할당 순서를 제공합니다. 할당은 시험 코디네이터가 불투명한 봉투에 보관합니다. 마취의는 수술 당일 isoflurane 또는 sevoflurane에 대한 할당을 통보받습니다.

일차 종료점 일차 종료점은 수술 전부터 수술 후 처음 3일까지 혈청 크레아티닌의 가장 높은 변화입니다. 지원 데이터는 수술 후 처음 3일 동안 가장 높은 크레아티닌 및 요소에서 나온 것입니다. 수술 후 3일 이전에 퇴원하는 환자가 포함됩니다. 신장애 환자를 위한 좋은 임상 치료에는 입원 시 크레아티닌 측정과 적어도 한 번의 수술 후 크레아티닌 측정이 포함됩니다. 임상시험 코디네이터가 이를 감독합니다. 이 연구의 데이터는 임상적으로 표시된 테스트에서 나온 것입니다. 이 연구를 위한 특정 혈액 검사는 필요하지 않습니다. 데이터는 ARMC 임상 화학 결과에서 수집됩니다. 데이터는 호주의 우수한 임상 연구 관행을 위한 치료 제품 관리 지침에 따라 ARMC 마취과의 안전한 장소에 컴퓨터에 저장됩니다.

임상적으로 중요한 변화

isoflurane과 sevoflurane 그룹 간의 차이를 분석할 때 크레아티닌의 변화가 임상적으로 중요하려면 두 가지 기준을 충족해야 합니다.

1. 적어도 하나의 크레아티닌 평균 증가가 수술 전 농도보다 45 umol/l 이상이고
2. 평균 간의 차이는 20 umol/l보다 클 것입니다. 예: 그룹 1 평균은 50 umol/l 상승하고 그룹 2 평균은 25 umol/l 상승합니다.

전력 분석 심장 마취 시험 데이터에서 50 umol/l의 표준 편차를 사용하여 0.90의 검정력(알파 < 0.05)에서 두 그룹 간의 20 umol/l 차이를 감지하려면 270명의 환자가 필요합니다. 이 연구를 완료하는 데 2년이 걸릴 것으로 예상합니다.

데이터 수집 및 통계 분석 데이터는 약물 할당에 눈이 먼 조사자들에 의해 수집되고 분석될 것입니다. 통계 분석은 데이터가 정상적으로 분포된 경우 파라메트릭 테스트에 의해 이루어집니다. 그렇지 않으면 동등한 비모수 테스트가 사용됩니다.

통계는 크레아티닌의 이소플루란과 세보플루란 증가 사이의 차이에 대한 점 추정치, 점 추정치에 대한 95% 신뢰 구간 및 짝이 없는 스튜던트 t-테스트의 p 값입니다.

추가 분석은 수술 후 크레아티닌 변화가 45 umol/l보다 큰 isoflurane 및 sevoflurane 그룹의 환자 비율을 추정하는 것입니다. 통계는 비율의 차이에 대한 점 추정치, 점 추정치에 대한 95% 신뢰 구간 및 카이 제곱 검정의 p 값입니다.

지원 통계는 피크 크레아티닌과 요소 사이의 차이에 대한 점 추정치, 점 추정치에 대한 95% 신뢰 구간 및 짝이 없는 스튜던트 t-테스트의 p 값에서 나옵니다.

부작용. 일반적인 임상 치료 외에도 이 연구의 환자는 임상 화학 결과에 대한 추가 감시를 받게 됩니다. 중요한 변경 사항은 환자를 돌보는 수술 부서에 전달됩니다. 조사관은 본 연구에 등록된 환자의 사망 또는 심각한 이환율에 대해 ARMC 인간 연구 윤리 위원회에 알릴 것입니다.

프로젝트의 의의 단순한 디자인의 이 대규모 시험에서 우리의 가설은 기존 신장애 환자에서 sevoflurane이 isoflurane보다 더 큰 크레아티닌 증가를 일으키지 않는다는 것입니다. 이 프로젝트의 경우 isoflurane과 sevoflurane 그룹 간의 차이에 대한 95% 신뢰 구간에 임상적으로 중요한 차이가 포함되지 않았으며 발견된 모든 차이의 p 값이 0.05보다 컸다는 명백한 결과가 있을 것입니다. 명백한 결과는 다음과 같은 두 가지 결론으로 ​​이어집니다. (1) sevoflurane이 임상적으로 중요한 신장 부작용이 있을 가능성이 매우 낮고, (2) sevoflurane은 기존의 신장애가 있는 환자에서 낮은 신선 가스 흐름으로 사용하기에 안전합니다.

sevoflurane 및 낮은 신선 가스 흐름의 이점은 서론에서 논의됩니다. 신장에 부정적인 영향이 없다는 발견은 기존의 신장 손상이 있는 환자에서 세보플루란 사용의 안전성과 낮은 신선 가스 유량을 뒷받침하는 고품질 증거를 제공할 것입니다.