Az izoflurán vagy a szevoflurán hatása a veseműködésre

Vizsgálati protokoll Műtét utáni kreatinin-változások már meglévő vesekárosodásban szenvedő betegeknél alacsony áramlású izoflurán vagy szevoflurán után: Randomizált klinikai vizsgálat

Bevezetés

A szevoflurán egy illékony érzéstelenítő szer, amely a legtöbb országban, köztük Ausztráliában, az Egyesült Államokban, az Egyesült Királyságban és Kanadában klinikai használatra elérhető. A sevoflurán első klinikai alkalmazása óta Japánban, az 1980-as években, több millió érzéstelenítőt adtak be sevofluránnal. A szevoflurán számos előnnyel rendelkezik az általános érzéstelenítéshez használt egyéb szerekkel, különösen az izofluránnal szemben. A betegek és a környezet előnyei a következők:

• Az alacsonyabb vér- és szövetoldékonyság lehetővé teszi a betegek számára, hogy gyorsabban ébredjenek fel érzéstelenítés után 1, 2.
• Az alacsonyabb véroldékonyság gyorsabb titrálást tesz lehetővé a műtét során.
• A pulzusszám stabilabb a belélegzett koncentráció növekedése közben.
• A légúti ellenállás alacsonyabb, mint más illékony anyagoké.
• Kellemes illata gáz indukciót tesz lehetővé
• Kevesebb hányinger és hányás jelentkezik, mint az izofluránnál
• Inkább fluor-szénhidrogén, mint klór-fluor-szénhidrogén, és nem rontja a légköri ózonlyukat.

A szevofluránnal kapcsolatos legfontosabb aggodalom a bomlástermékek miatti vesefunkcióra gyakorolt ​​hatása. Amikor a szevofluránt szén-dioxid-abszorbensnek, nátronmésznek és baralyme-nak teszik ki, vinil bomlásterméke képződik, amelyet A vegyületnek neveznek. Az A vegyület nagy dózisú expozíciója megváltoztatja patkányok veseszövetét. Néhány, de nem mindegyik tanulmány azt találta, hogy az A vegyület emberben fokozza a vesetubulus enzimek vizeletkiválasztását. Az enzimszekréció klinikai jelentősége nem tisztázott.

A vesefunkció legszélesebb körben használt, klinikai jelentőségű mutatója a plazma kreatininkoncentrációja. A szevofluránnal végzett vizsgálat nem mutatta ki, hogy a szevoflurán nagyobb mértékben növeli a plazma kreatinin koncentrációját, mint más érzéstelenítők. Az Austin Egészségügyi Anesztézia Osztálya a közelmúltban fejezte be a szív érzéstelenítésével kapcsolatos tanulmányt, amely a sevofluránt is magában foglalta. Azt találtuk, hogy az izofluránt, a szevofluránt és a propofolt összehasonlítva nem volt különbség a műtét utáni kreatinin változásban a három csoport között. Ez a tanulmány az Aneszteziológiában jelenik meg, a kéziratot mellékeljük.

Az érzéstelenítő gépbe beáramló friss gáz az az oxigén vagy oxigén és levegő, vagy oxigén és dinitrogén-oxid mennyisége, amely percenként az érzéstelenítő körbe áramlik. A mérsékelt frissgáz-áramlás 3 l/perc körül van. Az alacsony frissgáz-áramlás 1 l/perc körül van. Az alacsony frissgáz-áramlás előnyökkel jár a betegek, a környezet és a kórház számára:

• A betegek kevesebb hőt veszítenek
• A betegek kevesebb vizet veszítenek
• Kisebb a környezetszennyezés a klórozott-fluorozott szénhidrogénekkel és a dinitrogén-oxiddal (egy üvegházhatású gáz).
• Alacsonyabb érzéstelenítő költségek.

Alacsony friss gázáramlás esetén a betegek magasabb koncentrációjú A vegyület hatásának vannak kitéve.

Egy közelmúltban végzett többközpontú tanulmány a kreatininszint változásait vizsgálta nagy műtétek után. Ez a vizsgálat nem talált különbséget az izoflurán és a szevoflurán között alacsony, 1 l/perc frissgázáramlás mellett. A már meglévő vesekárosodásban szenvedő betegeket kizárták.

A műtét előtti vesekárosodás növeli a vesefunkció klinikailag jelentős mértékű, műtét utáni romlásának kockázatát. A kreatininszint szevoflurán utáni változásaira vonatkozó vizsgálatok csak kisszámú, már meglévő vesekárosodásban szenvedő beteget vontak be 10. Ezen kis vizsgálatok egyike sem mutatta ki, hogy a szevoflurán jobban súlyosbítja a már meglévő vesekárosodást, mint más érzéstelenítő szerek. Ez magában foglalja a Cardiac Anesthesia tanulmányunk alcsoport-elemzését. Egyetlen tanulmány sem vizsgálta azonban a kreatininszint változásait a már meglévő vesekárosodásban szenvedőknél és alacsony frissgázáramlással. Ez az A vegyület nagyobb dózisainak tenné ki azokat, akiknél fokozott a további vesekárosodás kockázata. Más kutatások és saját kutatásaink alapján úgy gondoljuk, hogy a szevoflurán nem befolyásolja jobban a veseműködést, mint az izoflurán olyan betegeknél, akiknek már meglévő vesekárosodása van, és alacsony áramlású érzéstelenítésben részesülnek.

Kutatási kérdés Melyek a szérum kreatinin posztoperatív változásai sevofluránnal vagy izofluránnal végzett érzéstelenítés után, 1 l/perc friss gázáramlás mellett preoperatív vesekárosodásban szenvedő betegeknél?

Módszerek A vizsgálati módszerek nagymértékben támaszkodnak korábbi 7. tanulmányunkra, mellékelve. A vizsgálat elrendezése megfelel a 11. jelentési kísérletek konszolidált standardjának (CONSORT).

Vizsgálat típusa Randomizált, klinikai vizsgálat.

Tanulmányi helyszín Austin és Repatriation Medical Center

Jogosult betegek

Felnőtt betegek tervezett műtétre, akik:

1. legalább egy éjszakát kell maradnia
2. általános érzéstelenítésre van szükség
3. a műtét előtti szérum kreatinin koncentrációja meghaladja a 130 umol/l-t.

Kizárások

1. A beteg megtagadja.
2. A beteg 18 évnél fiatalabb.
3. A beteg preoperatív dialízis alatt áll
4. Az aneszteziológus csak regionális vagy teljes intravénás érzéstelenítést tervez alkalmazni.
5. Különleges műtéti típusok: koponya-, carotis- és szívműtét.

Toborzás Az egyik vizsgáló a lehető legrövidebb időn belül felveszi a betegeket, miután a betegeket műtétre foglalták. Hetente legalább 3 beteg felvételét várjuk.

Kezelő karok

1. Izoflurán VAGY 2. Sevofluran Az anesztézia karbantartása 1 l/perc friss gázáramlással és 30-100%-os belélegzett oxigénnel történik nitrogénben (oxigén/levegő) vagy dinitrogén-oxidban. Egyéni aneszteziológusok határozzák meg a perioperatív ellátás minden egyéb vonatkozását, beleértve a folyadékterápiát is.

Véletlenszerű kiosztás A betegek véletlenszerűen kerülnek kiosztásra, hogy izofluránt vagy szevofluránt kapjanak. A próba előtt az ARMC gyógyszertár munkatársai egy véletlenszámtáblázat segítségével biztosítják a kiosztási sorrendet. A kiosztásokat a vizsgálati koordinátor átlátszatlan borítékban tárolja. Az aneszteziológusokat a műtét napján értesítik az izoflurán vagy szevoflurán kiosztásáról.

Elsődleges végpont Az elsődleges végpont a szérum kreatininszintjének legnagyobb változása a műtét előtti és a műtét utáni első három nap között. Az alátámasztó adatok a legmagasabb kreatinin- és karbamidszintből származnak az első három posztoperatív napon. A kórházból 3 posztoperatív nap előtt távozó betegek is beleszámítanak. A vesekárosodásban szenvedő betegek megfelelő klinikai ellátása magában foglalja a kreatininszint mérést a felvételkor és legalább egy posztoperatív kreatininmérést. A vizsgálati koordinátor felügyeli ezt. Ennek a vizsgálatnak az adatai klinikailag indikált tesztekből származnak. Ehhez a vizsgálathoz nincs szükség speciális vérvizsgálatokra. Az adatokat az ARMC klinikai kémiai eredményeiből gyűjtik össze. Az adatokat az ARMC Anesztézia Osztályának biztonságos számítógépén tárolják, összhangban az ausztráliai jó klinikai kutatási gyakorlatra vonatkozó terápiás termékek adminisztrációs irányelveivel.

Klinikailag fontos változások

Az izoflurán és a szevoflurán csoportok közötti különbségek elemzésekor két kritériumnak kell teljesülnie ahhoz, hogy a kreatininszint változása klinikailag fontos legyen:

1. legalább egy átlagos kreatinin-emelkedés nagyobb, mint 45 umol/l a műtét előtti koncentrációhoz képest ÉS
2. az átlagok közötti különbség 20 umol/l-nél nagyobb lesz. Például: Az 1. csoport átlaga 50 umol/l-rel, a 2. csoport átlaga 25 umol/l-rel emelkedik.

Erősségelemzés 50 umol/l szórással a Cardiac Anesthesia vizsgálati adatainktól 0,90, alfa < 0,05 hatványhoz, 20 umol/l különbség kimutatásához két csoport között 270 betegre lenne szükségünk. Becsléseink szerint két évre lesz szükségünk a tanulmány befejezéséhez.

Adatgyűjtés és statisztikai elemzés Az adatokat a kábítószer-allokációra vak nyomozók gyűjtik és elemzik. A statisztikai elemzés parametrikus tesztekkel történik, ha az adatok normális eloszlásúak. Ellenkező esetben egyenértékű, nem paraméteres teszteket kell alkalmazni.

A statisztika az izoflurán és a szevoflurán kreatininszint-növekedése közötti különbség pontbecslése, a pontbecslés 95%-os konfidencia intervalluma, valamint a nem párosított Student-féle t-teszt p-értéke.

Egy további elemzés az izoflurán és szevoflurán csoportban azon betegek arányának becslése, akiknél a posztoperatív kreatinin változás meghaladja a 45 umol/l-t. A statisztika az arányok különbségének pontbecslése, a pontbecslés 95%-os konfidenciaintervalluma és a Chi-négyzet teszt p-értéke lesz.

Az alátámasztó statisztikák a csúcskreatinin és a karbamid közötti különbség pontbecsléseiből, a pontbecslések 95%-os konfidenciaintervallumából és a páratlan Student-féle t-tesztekből származó p-értékekből származnak.

Mellékhatások. A szokásos klinikai ellátáson túlmenően a vizsgálatban részt vevő betegek klinikai kémiai eredményeik további felügyeletét is igénybe vehetik. A fontos változások átkerülnek a beteget ellátó sebészeti egységekre. A vizsgálók értesíteni fogják az ARMC Humán Kutatási Etikai Bizottságát a vizsgálatba bevont betegek haláláról vagy súlyos morbiditásáról.

A projekt jelentősége Ennél a nagyméretű, egyszerű felépítésű kísérletnél az a hipotézisünk, hogy a szevoflurán nem okoz nagyobb kreatinin-növekedést, mint az izoflurán olyan betegeknél, akiknek már fennálló vesekárosodása van. Ebben a projektben az egyértelmű megállapítás az lenne, hogy az izoflurán és a szevoflurán csoportok közötti különbségek 95%-os konfidencia intervallumai nem tartalmaznak klinikailag jelentős különbségeket, és a talált különbségek p értéke nagyobb, mint 0,05. Az egyértelmű megállapítások két következtetésre vezetnének bennünket: (1) nagyon valószínűtlen, hogy a sevofluránnak klinikailag jelentős káros vesehatásai vannak, és (2) hogy a sevoflurán biztonságosan használható alacsony frissgázáramlás mellett olyan betegeknél, akiknek már korábban vesekárosodása van.

A szevoflurán előnyeit és az alacsony frissgázáramlást a bevezetőben tárgyaljuk. A káros vesehatások hiányának megállapítása kiváló minőségű bizonyítékot szolgáltatna a szevoflurán használatának biztonságosságára és az alacsony frissgázáramra olyan betegeknél, akiknél már fennáll a vesekárosodás.